Желудочковая пароксизмальная тахикардия на экг

Желудочковая пароксизмальная тахикардия на экг

Эктопический очаг, вызывающий тахикардию, может быть расположен в предсердиях, в атриовентрикулярном узле и в желудочках, в соответствии с чем может развиваться предсердная, из атриовентрикулярного узла и желудочковая тахикардия.

Пароксизмальная тахикардия характеризуется приступом сердцебиения, импульсы для возникновения которого исходят из эктопического очага. Частота ритма превышает 140 в 1 минуту, чаще всего 140 – 220 в 1 мин. Приступы сердцебиения могут продолжаться от нескольких секунд до многих часов, суток, недель; могут повторяться. Ритм чаще всего правильный, начало и окончание приступа обычно внезапное. Сама электрокардиограмма при этом напоминает непрерывное ритмичное чередование экстрасистолических комплексов. Групповую экстрасистолию отличает от пароксизмальной тахикардии число непрерывно следующих экстрасистол: если больше 5 – пароксизмальная тахикардия.

Обычно параксизмальную тахикардию подразделяют на суправентрикулярную (наджелудочковую) и вентрикулярную (желудочковую).

Начинается внезапно, эктопический очаг локализуется в предсердиях, частота ритма чаше всего в пределах 160-190 в мин. Так как возбуждение по предсердиям распространяется ненормально, то зубец Р обычно деформирован, нередко он наслаивается на зубец Т. По пучку Гиса возбуждение распространяется обычным путем, поэтому в большинстве случаев комплекс QRS не изменен, но возможно появление абберантных (деформированных) комплексов из-за частого эктопического ритма. Кроме того, гипоксия, неизбежно возникающая при частом ритме, ведет к изменению комплекса реполяризации, особенно у пожилых людей. Для предсердной тахикардии характерно урежение ритма, а иногда и прекращение приступа при синокаротидной пробе – надавливании пальцами на каротиды. ( См. ЭКГ )

Для предсердной непараксизмальной тахикардии характерно постепенное начало и окончание, менее частый ритм, обычно менее 140 в 1 мин.

Желудочковая пароксизмальная тахикардия.

При желудочковой пароксизмальной тахикардии импульсы могут исходить из пучка Гиса, ножек Гиса и из периферических разветвлений проводящей системы. При тяжелом повреждении миокарда эктопический импульс может исходить из миокарда желудочков. Во всех этих случаях ход возбуждения по желудочкам резко нарушен. Частота сердцебиений может быть от 140 до 220 в 1 минуту. Ретроградно к предсердиям импульс не проводится, потому предсердия возбуждаются под влиянием импульсов с синусового узла. Наблюдается диссоциация в деятельности желудочков и предсердий. Желудочки сокращаются на много чаще, чем предсердия.( См. ЭКГ ) Нарушение координации в работе предсердий и желудочков приводит к тяжелым гемодинамическим нарушениям, падению артериального давления, сердечной недостаточности.

В большинстве случаев пароксизмальная желудочковая тахикардия начинается с желудочковой экстрасистолы, а заканчивается полной компенсаторной паузой.

Желудочковая пароксизмальная тахикардия, в отличии от наджелудочковой, как правило, связана с тяжелым поражением миокарда и представляет угрозу для жизни. Чаще всего желудочковая тахикардия обусловлена инфарктом миокарда. Она может переходить в мерцание и трепетание желудочков.

Итак, для желудочковой формы пароксизмальной тахикардии характерны следующие электрокардиографические признаки: 1. Учащение ритма до 140-220 в 1 мин. 2. Уширение и деформация комплексов QRS, напоминающие по форме блокаду ножек пучка Гиса. 3. Диссоциация в деятельности предсердий и желудочков. ( См. ЭКГ ) Определение места возникновения желудочковой пароксизмальной тахикардии определяется по тем же правилам, что и место экстрасистолии.

Желудочковая тахикардия (ЖТ)

, MD, Libin Cardiovascular Institute of Alberta, University of Calgary

Last full review/revision September 2017 by L. Brent Mitchell, MD

Некоторые эксперты используют для верификации желудочковой тахикардии (ЖТ) частоту ритма ≥ 100 уд./мин. Повторяющиеся желудочковые ритмы с меньшей частотой называются ускоренными идиовентрикулярными ритмами, или медленной ЖТ; как правило, они являются благоприятными и не требуют лечения при отсутствии клинической симптоматики.

Большинство пациентов с ЖТ имеют значимое заболевание сердца, в частности перенесенный инфаркт миокарда или кардиомиопатию. Электролитные нарушения (в особенности гипокалиемия и гипомагниемия), ацидемия, гипоксемия, побочные действия лекарств могут способствовать возникновению ЖТ. Синдром удлиненного интервала QT (врожденный или приобретенный) связан с особой формой ЖТ.

Желудочковая тахикардия может быть мономорфной и полиморфной, а также неустойчивой и устойчивой.

Мономорфная ЖТ: одиночный патологический фокус или механизм риентри и регулярные, идентичные по морфологии QRS комплексы

Полиморфная ЖТ: нескольких различных фокусов или дополнительных путей и неправильной формы QRS комплексы

Неустойчивая ЖТ: длится 30 сек

Устойчивая ЖТ: продолжительность ≥ 30 сек или меньше вследствие гемодинамического коллапса

ЖТ часто переходит в фибрилляцию желудочков и вызывает таким образом остановку сердца.

Читать еще:  Желудочковая тахикардия симптомы и лечение

Клинические проявления

Короткая по длительности или с медленной частотой желудочковая тахикардия может быть асимптомной. Устойчивая ЖТ почти всегда симптомная, вызывающая сердцебиения, симптомы недостаточности гемодинамики или внезапную сердечную смерть.

Диагностика

Диагноз желудочковой тахикардии устанавливается по ЭКГ ( Желудочковая тахикардия с широкими QRS.). Любая тахикардия с широкими QRS комплексами (QRS ≥ 0,12 сек) должна рассматриваться как ЖТ пока не доказана другая тахикардия.

Диагноз подтверждается при наличии на ЭКГ диссоциации зубцов Р, сливных комплексов или наджелудочковых «захватов», униформности векторов QRS в грудных отведениях (конкордантности) с дискордантным вектором Т-волны (противоположные векторы QRS), и расположении оси QRS во фронтальной плоскости в северо-западном квадранте. Дифференциальный диагноз проводится с суправентрикулярной тахикардией из-за блокады ножек пучка Гиса или через дополнительный путем проведения ( Модифицированные критерии Бругада для желудочковой тахикардии). Однако по причине того, что некоторые пациенты переносят ЖТ удивительно хорошо, заключение о том, что хорошо переносимая тахикардия с широкими комплексами, вероятно, является суправентрикулярной, является ошибкой. Использование лекарств, подходящих для лечения суправентрикулярной тахикардии (например, верапамил, дилтиазем) у пациентов с ЖТ, может вызвать гемодинамический коллапс и смерть.

Желудочковая тахикардия с широкими QRS.

Длительность QRS 160 мсек. Независимая Р-волна видна во II отведении (стрелки). Смещение электрической оси влево.

Лечение

Острое: иногда синхронизированная электрическая кардиоверсия, иногда антиаритмические препараты I и III классов

Долгосрочное: обычно имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор

Острая

Лечение острой желудочковой тахикардии зависит от симптомов и продолжительности ЖТ.

При ЖТ без пульса необходимо проведение дефибрилляции с энергией разряда ≥ 100 джоулей.

Стабильную устойчивую ЖТ можно лечить с помощью синхронизированной электрической кардиоверсии постоянным током с энергией ≥ 100 Дж.

Стабильная устойчивая ЖТ может быть также купирована внутривенно антиаритмическими препаратами I или III классов ( Антиаритмические препараты (классификация Vaughan Williams)). Лидокаин оказывает быстрое действие, но часто неэффективен. При неэффективности лидокаина может быть использован препарат IV класса прокаинамид, но ожидание его эффекта может занять до 1 ч. Внутривенно амиодарон используется часто, но обычно не действует быстро. Неэффективность внутривенно прокаинамида или внутривенно амиодарона является показанием к кардиоверсии.

Неустойчивая ЖТ не требует немедленного лечения до тех пор, пока ее пробежки не станут частыми или достаточно длинными для того, чтобы вызвать симптомы. В таких случаях используются антиаритмики, применяемые при лечении устойчивых ЖТ.

Длительная

Первичной целью является скорее профилактика внезапной смерти, чем просто подавление аритмии. Наилучшим образом она достигается использованием имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД). Однако решение о том, кого лечить подобным образом, является комплексным и зависит от предполагаемой вероятности угрожающих жизни ЖТ и тяжести фоновых заболеваний сердца ( Показания для имплантации кардиовертеров- дефибрилляторов при желудочковых тахикардиях и фибрилляции желудочков).

Долгосрочное лечение не требуется, когда эпизод желудочковой тахикардии произошел вследствие действия транзиторной причины (например, в ближайшие 48 ч после инфаркта миокарда) или обратимой причины (кислотно-основные расстройства, электролитные нарушения, проаритмическое действие лекарств).

При отсутствии транзиторной или обратимой причины, пациенты, перенесшие эпизод устойчивой ЖТ, как правило, требуют имплантации кардиовертера-дефибриллятора. Большинство больных с устойчивой ЖТ и значимым структурным заболеванием сердца должны также получать бета-блокаторы. В случае невозможности использования ИКД, предпочтительным антиаритмиком для профилактики внезапной смерти может быть амиодарон.

Вследствие того, что неустойчивая ЖТ является маркером повышенного риска внезапной смерти пациентов со структурной патологией сердца, такие пациенты (особенно лица с фракцией выброса 35%) подлежат дальнейшему обследованию. Таким пациентам необходимо имплантировать ИКД.

В случае важности профилактики ЖТ (обычно у пациентов с ИКД и частыми эпизодами ЖТ) требуется антиаритмическая терапия или транскатетерная или хирургическая абляция аритмогенного субстрата. Может быть использован любой – Ia, Ib, Ic, II или III – класс антиаритмических препаратов. По причине своей безопасности бета-блокаторы являются препаратами выбора №1 при отсутствии противопоказаний. При необходимости использования дополнительных препаратов обычно используют соталол, затем амиодарон.

Транскатетерная абляция применяется наиболее часто у пациентов с ЖТ с хорошо известными синдромами (например, ЖТ из выходного тракта правого желудочка или левожелудочковая септальная тахикардия [тахикардия Belhassen, верапамил-чувствительная ЖТ]) и в остальном имеющих здоровое сердце.

Ключевые моменты

Любая тахикардия с широкими комплексами (QRS ≥0,12 сек) должна рассматриваться как ЖТ, если не доказана другая тахикардия.

Читать еще:  Как лечить тахикардию сердца лекарства

Пациентам, у которых нет пульса, необходимо провести дефибрилляцию.

Если пациент стабилен, могут быть опробованы синхронизированная кардиоверсия или антиаритмические препараты.

У пациентов, перенесших эпизод устойчивой ЖТ без транзиторной или обратимой причины, требуется имплантация ИКД.

Болезни сердца

iserdce

Диагностика желудочковой пароксизмальной тахикардии

Желудочковая пароксизмальная тахикардия относится к разряду наиболее опасных болезней, поскольку во многих случаях сочетается с серьезными сердечными заболеваниями. Лечение в данном случае должно начинаться незамедлительно, но чтобы выявить ее, вначале потребуется провести обследование, ЭКГ среди которых занимает особое место.

Приступ при данном виде тахикардии может начаться внезапно, а ЧСС способна быстро достигнуть критических значений 160-180 ударов/минуту. Считается одной из самых опасных среди жизнеугрожающих аритмий.

Обратите внимание! Лишь после проведения полного обследования доктором может быть поставлен прогноз. Поскольку заболевание очень серьезно, он может быть неблагоприятным. Именно поэтому стоит регулярно посещать специалистов для профилактического осмотра и мониторирования, а так же быстро начинать лечение, если оно было назначено.

Диагностика

Так как пароксизмальная желудочковая тахикардия бывает двух типов: обычного и пируэт, то и при ЭКГ они имеют несколько разные проявления.

Итак, признаки первого типа патологии при исследовании следующие:

  • Расширение QRS и его некоторая деформация, превышающая 0,12 с. Они обычно имеют дискордантное расположение зубца T и сегмента RS-T, а так же напоминают графику блокады пучка Гиса.
  • Приступ, начинающийся внезапно. ЧСС может составлять как 120, так и 250 ударов в минуту. В большинстве случаев имеет место сохранение правильного ритма сердца, но иногда может наблюдаться его нарушение.
  • Присутствует диссоциация AB, для которого характерно полное разобщение частого ритма желудочков. Сохраняется при этом в нормальном состоянии синусовый ритм у предсердий, причем иногда могут регистрироваться одиночныезахваченные желудочковые сокращения.

ЭКГ-признаки пароксизма желудочковой тахикардиипируэт:

  1. Провоцирование приступов начинается при провоцировании желудочковыми экстрасистолами;
  2. Характерен неправильный ритм, при этом ЧСС достигает значений 150-250 ударов в минуту.
  3. Если на ЭКГ были замечены зубцы P, то между желудочковым и предсердным ритмом наблюдается диссоциация.
  4. Большая амплитуда QRS, часто она превышает значение в 0,12 с..
  5. Вне приступа характерно удлинение зубцов, что видно на ЭКГ из интервалов Q-T.
  6. За короткое время заметна полярность и частая амплитуда желудочковых комплексов.
  7. Пароксизм желудочковой тахикардии самопроизвольно прекращается и длиться может несколько секунд. В данном случае возможен множественный рецидив.

При тахикардии, относящейся к типупируэт, в каждом случае отмечается малая длительность приступов, потому диагностика при помощи ЭКГ является основной. Точное выявление желудочковых патологий обычно применяется, если лечение будет проводиться хирургическое, а не медикаментозное.

Так же эффективно мониторирование ЭКГ по Холтеру, и проводится оно обычно в сочетании с обычной диагностикой. Оно более точное, потому назначается в случае подозрения на этот тип заболевания. Данный тип исследования применяется и для выявления связи основной патологии с брадикардией, инфарктом миокарда, а так же другими типами сердечных болезней. ЭКГ по Холтеру показано и для определения эффективности подобранной терапии, что помогает своевременно определять, насколько подходит то или иное лечение.

При пароксизме желудочковой тахикардии или же подозрении на нее ЭКГ может применяться в сочетании с нагрузкой. В таком случае выявляется тип патологии. Данный вид проб показан лишь в том случае, если другие способы не показали своей эффективности.

Важно! Если вам назначен именно этот способ диагностики, обязательно проконсультируйтесь с врачом, будут ли находиться рядом все необходимые препараты, дефибрилятор и нужные приборы для экстренной реанимации, так как это может быть опасно.

ЭКГ при пароксизме желудочковой тахикардии позволяет с точностью отметить, насколько запущенной является болезнь, какие особенности она имеет. Это позволяет изначально подобрать необходимое лечение и провести его максимально эффективно.

ТАХИКАРДИЯ ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ЖЕЛУДОЧКОВАЯ

Этиология

• Приобретённая ЖПТ
• ИБС
• ИМ
• Постинфарктный кардиосклероз
• Аневризма левого желудочка
• Алкогольная кардиомиопатия
• Миокардиты
• Пороки сердца
• Кардиомиопатии
• Отравление сердечными гликозидами
• Гипокалиемия
• Гиперкальциемия
• Наличие катетера в полости желудочков
• Стресс
• Врождённая ЖПТ
• Пороки сердца
• Пролапс митрального клапана
• Аритмогенная дисплазия желудочков
• Синдром преждевременного возбуждения желудочков
• Синдром удлинённого интервала Q-T (синдром Романо-Уор-да)
• В 2% случаев ЖПТ наблюдают у людей, не имеющих видимых органических изменений миокарда (идиопатическая ЖПТ или первичная электрическая болезнь сердца).

Читать еще:  Причины тахикардии у женщин после 50 лет

Патогенез

Источники ЖПТ: волокна Пуркинье, ножки пучка АУса, сократительный миокард желудочков. Электрофизиологические механизмы ЖПТ сходны с таковыми желудочковых экстрасистол — ранняя постдеполяризация и триггерная активность, феномен re-entry (см. Экстрасистолия желудочковая).

Клиническая картина

• Обусловлена низким сердечным выбросом (бледность кожных покровов, низкое АД)
• Частота сердечного ритма, обычно регулярного, — 100-200 в мин. Наиболее часто — 150-180 в мин.
ЭКГ-идентификация
• ЧСС — 100-200 в мин.
• Деформация и уширение комплекса QRS более 0,14 с в 75% случаев, от 0,12 до 0,14 с — в 25% случаев ЖПТ.
• Отсутствие зубца Р.
• Признаки, позволяющие достоверно диагностировать ЖПТ
• Появление нормальных по ширине комплексов QRS среди деформированных желудочковых комплексов (полные захваты желудочков) и/или сливных комплексов (частичные или комбинированные захваты желудочков), свидетельствующих о прохождении к желудочкам синусового импульса во внерефрактерный период. Затруднения при выявлении: в большинстве случаев можно зарегистрировать лишь при длительной, многоминутной регистрации грудных отведений V,, V2, V3
• Выявление независимого (более медленного) ритма предсердий — предсердно-желудочковая диссоциация (зубцы Р не имеют фиксированной связи с желудочковыми комплексами). Затруднения при выявлении: в большинстве
случаев зубцы Р полностью скрыты в изменённых желудочковых комплексах.
• По результатам ЭКГ выделяют несколько типов ЖПТ
• Устойчивая ЖПТ с частотой 140-250 в мин и однотипными желудочковыми комплексами
• Повторные эпизоды ЖПТ в виде групп из 3-5-10 комплексов QRS, имеющих форму желудочковых экстрасистол, перемежающиеся с периодами синусового ритма
• Медленная ЖПТ с частотой 100-140 в мин продолжительностью 20-30 с (около 30 комплексов QRS).

Лечение:

Тактика ведения. ЖПТ — неотложная ситуация. Основной метод лечения — электроимпульсная терапия (см. Кардиоверсия).
Лекарственная терапия — при наличии пульса (АД не снижено до критических величин) и невозможности применения электроимпульсной терапии.
• Лидокаин в/в болюсно 80-120 мг (1,5мг/кг) в течение 3-5 мин. Затем без промедления начинают его постоянное капельное введение 2-4 мг/мин. Через 10-15 мин на этом фоне повторяют в/в болюс в половинной дозе (40-80 мг). Всего в течение 1 ч вводят не более 300 мг. В последующие часы (иногда до 1-2 сут) продолжают поддерживающее вливание лидокаина со скоростью 1 мг/мин.
• При отсутствии системы для капельного введения можно после внутривенного введения первого болюса (в среднем 80 мг) или внутримышечной инъекции 400 мг лидокаина продолжить внутримышечные инъекции по 400-600 мг каждые 3 ч на весь необходимый период лечения.
• Амиодарон в дозе 300 мг в/в в течение 10 мин (в критической ситуации можно быстрее), затем в дозе 360 мг в/в ка-пельно в течение следующих 6 ч.
• Фенитоин в/в в дозе 10-15 мг/кг в течение 1 ч, далее по 400-600 мг/сут в таблетках или капсулах.
• Этацизин в/в 50-100 мг в 20 мл 0,9% р-ра NaCl со скоростью 10 мг/мин в течение 5-10 мин.
• Новокаинамид 1 000 мг (10 мг/кг) в/в не быстрее 100 мг/мин или в/м.
• Магния сульфат 2-2,5 г в/в медленно — показан при двунаправленной желудочковой тахикардии, возникшей на фоне удлинения интервала Q-T (например, при лечении хиниди-ном). Затем следует лечение лидокаином или фенитоином.
• Применяют также B-адреноблокаторы, бретилия тозилат, дизопирамид.

Хирургическое лечение

• Показания к хирургическому лечению
• Эпизод фибрилляции желудочков у больного с постинфарктной аневризмой
• Рецидивы ЖПТ у больных с постинфарктным кардиосклерозом
• Застойная недостаточность кровообращения у больных с постинфарктными ЖПТ
• Стойкая экстрасистолическая аллоритмия
• Неэффективность противоаритмических средств
• Пациентам с постинфарктной аневризмой левого желудочка и пароксизмами ЖПТ, резистентной к лекарственной терапии, показана аневризмэктомия с иссечением эктопического очага.

Течение и прогноз

• Устойчивая ЖПТ, возникающая в течение первых 2 мес после развития ИМ: летальность 85%. Максимальная продолжительность жизни — 9 мес
• ЖПТ, не связанная с крупноочаговыми
изменениями миокарда: летальный исход на протяжении 4 лет в 75% случаев. Лекарственная терапия увеличивает продолжительность жизни в среднем до 8 лет. См. также Кардиоверсия
Сокращение. ЖПТ — желудочковая пароксизмальная тахикардия

147 Пароксизмальная тахикардия

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector