Нестабильная прогрессирующая стенокардия

Прогрессирующая стенокардия: клиника, диагностика, лечение

Нестабильная стенокардия – заболевание сердца, возникающее на фоне ишемии миокарда, с возникновением характерного симптомокомплекса. Этот синдром сопровождает ряд коронарных заболеваний – аортальные пороки, аутоиммунные процессы, протекающие с поражением сосудов, артериальная гипертония.

Но у большинства пациентов такая патология отмечается на фоне ишемической болезни сердца (ИБС). Далее речь пойдет о прогрессирующей форме нестабильной стенокардии.

Классификация

Классификация стенокардии следующая:

Первая разновидность, в свою очередь, подразделяется:

  1. Прогрессирующая стенокардия напряжения.
  2. Впервые возникшая.

Наряду с клинической классификацией принята международная, где каждому заболеванию присваивается код. Нестабильная прогрессирующая форма стенокардии находится по МКБ (международная классификация болезней) – 10 в рубрике I20.0.

Причины

ИБС и прогрессирующая стенокардия, в частности, развиваются по ряду причин. Некоторые из них можно устранить, тем самым избежать заболевания. К ним относятся:

  1. Высокие цифры артериального давления.
  2. Употребление жирной, соленой пищи.
  3. Нарушение углеводного, липидного обмена.
  4. Лишний вес.
  5. Малоподвижный образ жизни.
  6. Курение, употребление алкоголя.

Имеются факторы, которые неуправляемые:

  1. Возраст старше 50 лет.
  2. Преимущественно мужской пол.
  3. Наследственность.

Патогенетический механизм болезни связан с уменьшением доставки кислорода в миокард на фоне суженных коронарных сосудов. У большинства пациентов стеноз артерий связан с атеросклеротическим поражением, что ведет к ишемическим нарушениям с появлением загрудинных болей.

Клиника

Все пациенты, страдающие нестабильной стенокардией, описывают типичный болевой синдром. По характеру ощущения жгучие, давящие, сжимающие. Локализуются они в области верхней либо средней трети грудины, верхушки сердца, а иногда в верней части живота.

Характерной чертой является иррадиация боли в левую руку, лопатку, ключицу, нижнюю челюсть. Однако встречаются редкие случаи, когда подобные ощущения проявляются с правой стороны.
Важным клинико–диагностическим критерием как ИБС, так и прогрессирующей стенокардии является связь с определенными факторами.

Приступ провоцируют физическая активность, психоэмоциональная нагрузка, холодная погода, обильный прием пищи, резкое повышение артериального давления, переход в горизонтальное положение из вертикального.

Нельзя забывать об эквивалентах болезни, когда ангинозная боль сопровождается одышкой, обморочным состоянием, слабостью в левой руке.

Длятся ощущения на протяжении нескольких минут, и быстро купируются приемом нитроглицерина.Каждая разновидность нестабильной стенокардии имеет свои клинические особенности.

Впервые возникшая

Выставляется диагноз, когда ангинозные приступы наблюдаются до 1 месяца от начала появления. Получила необходимость выделения в отдельную форму из-за неясности прогноза. Может перейти в стабильную, регрессировать либо наоборот.

Прогрессирующая

Нередки случаи, когда стабильная стенокардия напряжения переходит в прогрессирующую. Клинические симптомы проявляются учащением, интенсивностью ангинозных приступов, снижением толерантности к физической нагрузке.

Со временем купирующий эффект нитроглицерина уменьшается, увеличиваются зоны иррадиации.

Ухудшение связано с быстрым стенозированием коронарных сосудов.

Диагностика

Диагностировать ИБС и прогрессирующую стенокардию, в частности, несложно. Для этого необходимо тщательно выяснить у пациента о болевом синдроме. На этапе опроса можно выставить диагноз клинически. Немаловажно выяснить анамнестические данные – наличие у близких родственников сердечно-сосудистой патологии, какие имеются у больного хронические заболевания, вредные привычки.

При проведении осмотра отмечаются избыток веса, повышенное артериальное давление, сердечные шумы, ксантомы, ксантелазмы. У мужчин о раннем развитии ИБС свидетельствует седина на висках.

Лабораторное, инструментальное обследование подтверждает диагноз, выявляет факторы риска, патологию, сопровождающуюся ангинозными приступами.

У большинства пациентов с помощью электрокардиографического исследования удается диагностировать ишемию. В затруднительных случаях прибегают к нагрузочным пробам, суточному холтеровскомумониторированию.

Дополнительно проводится ультразвуковая диагностика с целью выявления структурных изменений, оценки фракции выброса сердца. В анализах крови отмечается повышение уровня холестерина, триглицеридов, липопротеидов низкой и очень низкой плотности, отклонение от нормы уровня глюкозы.

Степень стеноза коронарных артерий устанавливается с помощью коронарографии, которая на сегодняшний день считается золотым стандартном диагностики патологии.

Лечение

Лечение прогрессирующей стенокардии подразумевает комплексный подход, который включает:

  1. Общие меры.
  2. Медикаментозная терапия.
  3. Хирургическое вмешательство.

Общие меры

Человеку, страдающему нестабильной стенокардией, в первую очередь, рекомендуется изменить образ жизни.

Для этого нужно отказаться от вредных привычек, нормализовать эмоциональную атмосферу, соблюдать гипохолестериновую диету, не пренебрегать дозированными физическими нагрузками.

Указанные меры способны значительно замедлить прогрессирование процесса.

Медикаментозная терапия

Назначается с использованием нескольких препаратов различных групп, влияющих на различные звенья патогенеза. Эффекты применяемых средств:

  1. Противоишемический.
  2. Антиагрегантный.
  3. Кардиопротективный.
  4. Гиполипидемический.

Противоишемическое действие свойственно нитратам, бета-блокаторам, антагонистам кальция. Каждая группа отличается механизмом действия. Нитраты создают депо в венозном русле, а бета – блокаторы препятствуют влиянию катехоламинов на миокард. Что снижает его потребность в кислороде. Антагонисты кальция приводят к дилатации артерий, что улучшает коронарное кровообращение.

Доступными и популярными средствами, препятствующими тромбообразованию, являются препараты на основе аспирина. Доказана их эффективность в профилактике сосудистых катастроф.

С кардиопротективной целью уместно использование Триметазидина, который восстанавливает энергетический баланс поврежденных клеток. Гиполипидемическое действие характерно для статинов, снижающих уровень холестерина крови, что защищает сосуды от образования бляшек и последующего сужения.

Хирургическое вмешательство

Методы восстановления нарушенного кровообращения следующие:

  1. Аортокоронарное шунтирование.
  2. Чрескожная внутрисосудистая ангиопластика.
  3. Стентирование.

Выбор тактики зависит от тяжести состояния пациента, степени стеноза коронарных артерий, наличия сопутствующей патологии.

Читать еще:  Признаки стенокардии у женщин старше 50

Виды стенокардии

Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова, медицинский факультет (КБГУ)

Уровень образования – Специалист

ГОУ «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии

Стенокардия, как одна из форм ишемической болезни сердца, начинается неожиданно и спонтанно. Все зависит от того, как протекает заболевание и в какой форме. Но определяющим признаком проявления любой стенокардии является боль в центре грудной клетки различной степени тяжести и продолжения. Любой вид проявления, особенно прогрессирующая стенокардия, чреваты неприятными последствиями и могут привести к инфаркту миокарда. Поэтому стенокардию необходимо во время выявить и незамедлительно начать лечение после консультации с кардиологом.

Разновидности стенокардии

По частоте, усилению, причине возникновения и длительности приступов стенокардии кардиологи выделяют три основных вида:

  • стабильная
  • нестабильная
  • вариантная (ангиоспастическая стенокардия)

Существует также психогенная стенокардия, правда причинами ее проявления служат другие моменты: продолжительные переживания, сильный стресс. Но происходящие приступы боли на нервной почве достаточно схожи с настоящей стенокардией. И понять истинную природу возникновения приступов поможет только диагностическое обследование.

Стабильная стенокардия

На протяжении длительного времени данное заболевание протекает без изменений. Приступы развиваются из-за слишком напряженной работы сердечной мышцы, которая перекачивает кровь по узким поврежденным атеросклерозом сосудам. И если не начинать терапию после первого же приступа стенокардии, то со временем просвет сосудов будет только сужаться (до 95%) и кровоснабжение сердца ухудшится. А это первые причины частых приступов, которые впоследствии приводят к инфаркту миокарда. Стабильную стенокардию подразделяют на функциональные классы (ФК), которые различаются степенью тяжести боли и сопутствующими симптомами. Определив номер функционального класса стенокардии, кардиолог сможет назначить верное и действенное лечение.

Характеризуется приступами болей за грудиной, но бывают редким явлением. Приступы появляются при очень большой нагрузке, которую необходимо выполнить быстро. Например, если возобновили занятия спортом после продолжительного перерыва или необходимо переставить шкаф в другую часть комнаты.

I I ФК

К данному функциональному классу относят приступы, возникающие при быстром шаге или подъеме по ступенькам. Морозная погода, холодный ветер и полный желудок могут стать дополнительными провоцирующими факторами.

I I I ФК

Приступы развиваются даже при обычной ходьбе до сотни метров, когда необходимо подняться по лестнице. Даже резкая смена теплой и комфортной атмосферы на холодную ветреную погоду могут спровоцировать боль. При третьем классе обычная физическая активность больного ограничивается в разы. Ему положен покой, так как малейшее переживание или волнение вызывают повторный приступ стенокардии.

VI ФК

Больной вообще не может выполнять никакую физическую работу (подмести пол, сходить в магазин через дорогу), так как есть большой риск возникновения заболевания. Жгучие боли в грудной клетке у человека могут возникнуть даже без физических или психологических нагрузок, а в полном спокойствии.

Стенокардия покоя

Как вариант стабильной стенокардии, характеризуется четвертым функциональным классом. Большая часть больных с таким диагнозом жалуется на возникновение болей в ночное время суток или рано утром. После ряда проведенных обследований кардиологических и гемодинамических (движение крови по сосудам) процессов, выяснилось, что причиной каждого приступа является повышенное давление. Элементарно, любая психоэмоциональная нагрузка: семейные неурядицы, консультация с врачом, конфликтные ситуации, могут спровоцировать повышение давления.

Рефрактерная стенокардия

Пациенты с данным заболеванием относятся к двум последним классам, их физическая активность значительно ограничена. Однако, когда выполняют незначительную физическую работу, то ощущают дискомфорт в области сердца. По симптоматике рефрактерная стенокардия напоминает ишемию миокарда. Острый вид рефрактерной стенокардии лечат только после установления первопричин возникновения этого типа стенокардии, степени поражения коронарных артерий и состояния желудочков сердца.

Нестабильная стенокардия

При нестабильном виде количество приступов то нарастает, то сокращается, меняется их длительность и сила. Нестабильная или прогрессирующая стенокардия отличается вариантным течением, постоянно меняет свое поведение. То есть приступы возникают спонтанно, когда человек отдыхает, и совсем не связаны с физическими нагрузками. Прогрессирующая стенокардия имеет более сложный характер течения, длится дольше и является основанием сердечного приступа или инфаркта. Различают несколько вариантов нестабильной стенокардии:

  • первичная (длится на протяжении месяца);
  • вторичная (развивается из-за пониженного или неконтролируемого повышенного давления, инфекционных заболеваний, анемии и других факторов);
  • постинфарктная (появляется через две недели после перенесенного инфаркта).

В любом проявлении прогрессирующая стенокардия требует немедленной госпитализации в отделение реанимации, где пациент под наблюдением врача пройдет курс интенсивной терапии. Если не предпринять каких-либо мер во время приступа, то прогрессирующая стенокардия послужит причиной сердечного приступа.

Вариантная или ангиоспастическая стенокардия

В середине XX века первым о ней заговорил американский кардиолог М. Принцметал. Данный вид стенокардии считается атипичным и очень редким явлением ишемической болезни. Ангиоспастическая стенокардия характерна повторным возникновением приступов. Обычно происходит от 2 до 5 приступов с небольшим интервалом. Они возникают в определенное время дня, например, рано утром или ночью. Такой вид стенокардии признано считать болезнью молодых людей. Достаточно редко приводит к инфаркту миокарда, однако способствует возникновению нарушений сердечного ритма: тахикардии, синусовой аритмии.

Читать еще:  Что такое стенокардия и тахикардия

Атипичные формы стенокардии

Иногда у пациентов с установленным диагнозом определенного вида стенокардии возникают бессимптомные проявления болезни, то есть скрытые. Подобные атипичные формы стенокардии проявляются в виде внезапной резкой мышечной слабости или онемения пальцев левой руки, сильного головокружения, обморочного состояния, изжоги, ощущения дискомфорта в груди.

Каждый человек хорошо знает, что лучшее лечение любой болезни — профилактика. Тем более, если серьезно заняться своим здоровьем: корректировать жизненные привычки, устранить причины болезни сердца, четко следовать рекомендациям лечащего врача, то приступы стенокардии сойдут на нет.

Нестабильная прогрессирующая стенокардия

Нестабильная стенокардия (плохо определенный синдром и предиктор риска острого коронарного заболевания) — сложная форма ИБС, отражающая наиболее тяжелый период ее течения (переход от хронической к острой фазе), который характеризуется нарастанием коронарной недостаточности: усиливаются и учащаются болевые приступы (в отличие от стабильной стенокардии они более сильные и длятся дольше; часто проходят только после повторных приемов нитроглицерина; нередко отмечаются в покое или при минимальной ФН); снижаются ТФН (ограничиваются возможности активной жизни) и эффективность антиангинальной терапии; появляются новые клинические признаки (нарушения ритма, сердечная недостаточность).

У большей части больных нестабильной стенокардией есть тяжелая обструкция коронарной артерии и эпизоды ишемии миокарда (обусловленные дисбалансом между доставкой кислорода и потребностью в нем миокарда). НСт входит в ОКС и относится к жизнеугрожающим состояниям. Обычно она длится не более недели и чаще, чем стабильная стенокардия, завершается развитием ИМ (или ВСС). Так, у 20% больных с первоначальным диагнозом НСт позднее развивался ИМ без повышения интервала ST.

Основные причины нестабильной стенокардии: прогрессирующее сужение коронарной артерии с острой ишемией вследствие надрыва поверхности нестабильной атеросклеротической бляшки с последующим формированием пристеночного тромба, часто нестабильного (его фрагменты могут вызвать микроэмболизацию мелких ветвей), локальный спазм коронарной артерии. ФР появления НСт: пожилой возраст, изменения интервала ST в период поступления в стационар и рецидив болей в грудной клетке на фоне проводимого антиангинального лечения.

Объективных данных не хватает для верификации нестабильной стенокардии. Могут определяться симптомы ХСН (набухание вен шеи, 3-й тон), нарушения функции миокарда (4-й тон), патология периферических сосудов (шум над крупными артериями). Выявление этих признаков повышает правдоподобность наличия ИБС.

Очень «нормальной» ЭКГ может быть не достаточно для исключения ОКС у больных с болью в грудной клетки. Нестабильная стенокардия диагностируется у 5% пациентов с болью в грудной клетке и нормальной ЭКГ. На ЭКГ при НСт (приступа дискомфорта в грудной клетке) обычно выявляют преходящее повышение, снижение интервала ST более 1,0 мм или инверсию зубца Т более 1,0 мм, что менее специфично (отрицательный Т — наименее специфические изменения при ОКС). Длительное повышение интервала ST минимально на 1 мм в двух отведениях или появившаяся блокада ЛНПГ указывают на ИМ. Появление новых глубоких, симметричных Т с амплитудой, равной 2 мм и более, в V1-6 у больных НСт указывает на свежую ишемию. В этих случаях проведение реваскуляризации часто улучшает функционирование миокарда желудочков и нормализует ЭКГ.

У 20% больных с верифицированным инфарктом миокарда без повышения интервала ST (по маркерам некроза миокарда) на ЭКГ может и не быть признаков ишемии.

Холтеровское мониторирование верифицирует бессимптомные изменения ЭКГ, которые часто сочетаются со снижением перфузии миокарда и нарушением функционирования ЛЖ. Эпизоды уменьшения коронарного кровотока могут быть связаны с различными и небольшими изменениями ЭКГ, предшествующими ангинозному приступу. Отсутствие при ЭхоКГ локальной патологии стенки ЛЖ снижает вероятность того, что симптомы вызваны ишемией. После стихания болезни обычно изменения ЭКГ нормализуются, но иногда сохраняются на протяжении нескольких часов (и даже дней). Поэтому важно определять в динамике кардиоспеиифичные ферменты сыворотки крови (тропонин, МВ-КФК и миоглобин), чтобы отличить НСт (они будут в норме или несколько повышены) от субэндокардиального ИМ без повышения интервала ST (который часто не определяется по уровню МВ-КФК, тогда как тропониновый тест более специфичен для оценки малых повреждений миокарда).

При разграничении нестабильной стенокардии от мелкоочагового ИМ без повышения интервала ST следует учитывать, что для нее характерны преходящие изменения интервала ST в период приступа и некоторое повышение ферментов (КФК, МВ-КФК, тропонин) из-за фокального некроза клеток, но не более чем на 50% от нормы (т.е. не до уровня, характерного для ИМ).

Дестабилизация течения стенокардии может быть не только первично обусловленной (из-за пристеночного тромбоза коронарной артерии), но и вторично — вследствие ухудшения субэндокардиального кровообращения из-за повышения КДД в ЛЖ или усиления ХСН.

– Вернуться в оглавление раздела “Кардиология.”

Нестабильная стенокардия: предвестник инфаркта

Стенокардия — одна из форм ишемической болезни сердца (ИБС), которая характеризуется приступообразными болями за грудиной при повышении нагрузки на сердечно-сосудистую систему на фоне эмоционального и физического напряжения. Причиной заболевания служит нарушение кровоснабжения сердечной мышцы. Нестабильная стенокардия — опасное состояние, угрожающее развитием инфаркта миокарда и сопутствующих осложнений.

Читать еще:  Можно ли летать на самолете при стенокардии

Причины развития нестабильной стенокардии

Нарушение кровоснабжения сердечной мышцы (миокарда) может быть вызвано различными причинами. Выделяют определённые факторы риска, к которым относятся:

  • возраст — шансы развития заболевания увеличиваются у пациентов старше 45 лет;
  • наследственность;
  • наличие предрасполагающих заболеваний, таких как диабет, гипертония;
  • избыточный вес;
  • образ жизни — курение, злоупотребление алкоголем, стрессы, гиподинамия.

У мужчин заболевание диагностируется чаще. У женщин до наступления менопаузы опасность возникновения нестабильной стенокардии крайне мала из-за выработки половых гормонов (эстрогенов), сохраняющих сосуды. Но после 50–55 лет риск развития заболевания у женщин возрастает.

Атеросклероз как причина возникновения ишемической болезни сердца

Сердечно-сосудистые заболевания, более 2/3 которых составляют ишемическая болезнь сердца, инсульт и повреждения периферических артерий, связаны с атеросклерозом и остаются ведущей причиной смертности во всем мире. Ишемическая болезнь и стенокардия чаще всего возникают из-за нарушения кровоснабжения миокарда вследствие атеросклероза коронарных (питающих сердце) сосудов. Происходит отложение бляшек на их внутренней поверхности. Сосуды при этом теряют эластичность, стенки их изъязвляются, что приводит к образованию тромбов. Атеросклеротическая бляшка может расти, деформируя и сужая просвет артерии, что вызывает хроническое нарушение кровоснабжения органа. Локальное уменьшение диаметра сосуда более чем на 50% может спровоцировать приступ нестабильной стенокардии. Бляшка может разрушиться вследствие воспалительных процессов, нарушений гемодинамики, избытка жировых отложений, недостатка коллагена. Нестабильная форма стенокардии возникает в случае разрыва бляшки с образованием тромба, препятствующего нормальному кровоснабжению сердечной мышцы.

Последствия атеросклеротической болезни

Наряду с атеросклерозом имеются и другие причины возникновения нестабильной стенокардии:

  • врождённые пороки;
  • разрыв капилляров с последующим кровоизлиянием в бляшку;
  • воспалительный процесс в сосудах;
  • повышенная способность тромбоцитов к склеиванию;
  • спазм сосудов сердца при инфекционных и ревматоидных болезнях, ряде патологий желудочно-кишечного тракта;
  • выброс серотонина или другого биологически активного агента в кровь, при котором происходит резкое сужение просвета коронарных сосудов;
  • снижение антитромботических свойств эндотелия (клеток внутренней поверхности сосудов).

Виды заболевания

Выраженность болевого синдрома зависит от степени поражения артерий, количества и локализации повреждений. В зависимости от особенностей нарушений кровообращения в коронарных сосудах стенокардия бывает:

  1. Впервые возникшая. Первые приступы могут возникать при серьёзной физической нагрузке и быть различными по интенсивности. Длятся от нескольких минут до получаса. Могут нарастать или иметь место в покое. Прогноз менее благоприятен, когда уже с первых приступов боль нарастающая, затяжная и ассоциируется с изменениями на ЭКГ (электрокардиограмме).
  2. Прогрессирующая. Возникает уже при имеющемся диагнозе стабильной стенокардии. Отличается от обычных её проявлений гораздо более продолжительным и интенсивным приступом. Обычно недостаточно привычных дозировок нитроглицерина. Помимо этого, к прогрессирующей стенокардии относятся приступы с различными видами аритмий в покое.
  3. Постинфарктная (возвратная). Начинается через 24 часа или до 8 недель после инфаркта миокарда. По статистике, повторные приступы связаны с активностью пациента или массовым поражением сердца. В 20–40% может привести к летальному исходу или повторному инфаркту миокарда.
  4. Вариантная, или стенокардия Принцметала. Причиной является сужение коронарных сосудов в виде спазма. Возникает обычно в одно и то же время и вызывает характерные изменения ЭКГ, которые исчезают после приступа.
  5. С исходом в мелкоочаговый инфаркт миокарда. Протекает без видимых нарушений ритма и сильных болей. Отличается от других видов стенокардий ярко выраженными изменениями на ЭКГ. Прогноз зачастую благоприятный.

Классификация по Браунвальду для определения степени тяжести приступа — таблица

А — вторичная нестабильная стенокардия.
Приступы провоцируются внешними причинами (малокровие, тиреотоксикоз, острая инфекция и др.)
B — первичная нестабильная стенокардия.
Связана с заболеваниями сердца
С — постинфарктная стенокардия.
Возникает в течение 2-х недель после инфаркта миокарда
I — впервые возникшая, прогрессирующая стенокардия, без стенокардии покоя IA IB IC
II — стенокардия покоя в течение месяца, но не в ближайшие 48 часов IIA IIB IIC
III — стенокардия покоя в ближайшие 48 часов IIIA IIIB IIIC

Данная методика позволяет оценить риск возникновения инфаркта миокарда по клинике и причинам болевого приступа.

Диагностика

В первую очередь врач учитывает жалобы больного, проводит общий осмотр пациента, прослушивание тонов сердца и собирает анамнез (историю заболевания). Для постановки диагноза применяется также инструментальная диагностика, которая в первую очередь включает ЭКГ. При возникновении приступа стенокардии можно заметить ряд характерных изменений на кардиограмме.

Помимо этого, назначается исследование крови и мочи. При нестабильной стенокардии могут быть изменены биохимические показатели (уровни глюкозы, холестерина, триглицеридов, креатинкиназы и т.д.).

Особую диагностическую роль имеют кардиальные маркеры — тропонины. Они показывают наличие повреждённых клеток миокарда.

В дальнейшем при стационарном лечении у пациента для углублённой диагностики проводят УЗИ сердца — ЭхоКГ, велоэргометрию, коронарографию, холтеровское мониторирование. На УЗИ можно обнаружить нарушение сократимости сердца и врождённые пороки.

Велгоэргометрия — это тест, на котором пациент получает нагрузку на велотренажёре до максимально возможной для него. При этом постоянно фиксируются изменения на ЭКГ.

Функциональная проба при нестабильной стенокардии

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector