Сердечный гликозид при хронической сердечной недостаточности

Сердечные гликозиды

В основе эффектов сердечных гликозидов у больных с ХСН лежит их способность тормозить активность натрий-калиевой АТФазы в кардиомиоцитах и таким образом увеличивать сократимость миокарда. Поэтому многие годы пользу сердечных гликозидов при ХСН связывали исключительно с их положительным инотропным действием. Недавние исследования показали, что сердечные гликозиды также тормозят активность натрий-калиевой АТФазы в афферентных волокнах блуждающего нерва и почечных канальцах. В первом случае это вызывает сенсибилизацию барорецепторов сердца, что в свою очередь приводит к ослаблению активности симпатической нервной системы. Во втором случае уменьшается реабсорбция натрия в почечных канальцах, что ведет к увеличению доставки натрия к дистальным канальцам, где он вызывает снижение секреции ренина. Поэтому предполагают, что при ХСН действие сердечных гликозидов связано в основном с ослаблением активации нейрогуморальных систем, а не с повышением сократимости миокарда. В нескольких плацебо-контролируемых клинических исследованиях показано, что лечение дигоксином в течение 1-3 мес может ослаблять симптомы СН, улучшать качество жизни больных и повышать толерантность к физической нагрузке у больных с ХСН легкой и умеренной степени тяжести. Благоприятные эффекты дигоксина не зависят от ритма сердечных сокращений, этиологии ХСН (ишемическая или неишемическая кардиомиопатия) и сопутствующей терапии (с ингибиторами АПФ или без них). В длительном исследовании DIG (1997), включавшем преимущественно больных с ХСН II-III функционального класса, терапия дигоксином в течение 2-5 лет оказывает минимальное влияние на смертность, однако умеренно снижает общую частоту случаев смерти и госпитализации. Эксперты АКК/ААК рекомендуют назначать дигоксин при ХСН в комбинации с диуретиком, ингибитором АПФ и b-адреноблокатором. Дигоксин можно назначать, не дожидаясь клинических эффектов от терапии ингибитором АПФ или b-адреноблокатором. С другой стороны, можно начать терапию с назначения ингибитора АПФ и b-адреноблокатора, а дигоксин добавлять лишь в тех случаях, когда нейрогуморальные антагонисты не дают достаточного эффекта. Если больной принимает дигоксин, но и не получает ингибитора АПФ и b-адреноблокатора, ему следует назначить нейрогуморальные антагонисты, но дигоксин при этом не отменять. Дигоксин часто назначают больным с ХСН и постоянной формой мерцания предсердий, однако есть данные, что b-адреноблокаторы более эффективно контролируют желудочковый ритм, особенно при физической нагрузке. Не следует назначать дигоксин больным с дисфункцией синусового узла или значительной атриовентрикулярной блокадой (если только им не имплантирован постоянный электрокардиостимулятор). Требуется осторожность при лечении дигоксином у больных, которые получают другие лекарственные препараты, способные тормозить функцию синусового узла или атриовентрикулярное проведение (например, амиодарон или b-адреноблокатор). Дигоксин – единственный сердечный гликозид, эффективность и безопасность которого при ХСН изучены в плацебо-контролируемых исследованиях. Поэтому в подавляющем большинстве случаев нет оснований использовать при лечении ХСН другие сердечные гликозиды. Начальная и поддерживающая дозы дигоксина, как правило, составляет 0,125-0,25 мг/сут. Низкие дозы (0,125 мг в день или через день) следует назначать больным старше 70 лет, с нарушенной функцией почек и с низкой «сухой» массой тела. Более высокие дозы (например, 0,375-0,50 мг/сут) редко используются или бывают необходимыми при лечении ХСН. Нет оснований для использования насыщающих доз дигоксина в начале терапии ХСН. Хотя врачи нередко считают, что сердечные гликозиды часто вызывают побочные эффекты, дигоксин в рекомендуемых в настоящее время дозах в большинстве случаев хорошо переносится больными. Серьезные побочные эффекты развиваются преимущественно тогда, когда дигоксин назначают в высоких дозах. Однако, как было сказано, высокие дозы дигоксина совесем не обязательны для достижения клинических эффектов. Основными побочными эффектами сердечных гликозидов являются нарушения ритма сердца (например, экстрасистолии, аритмии, развивающиеся по механизму повторного входа возбуждения и блокады сердца), желудочно-кишечные расстройства (например, анорексия, тошнота и рвота), неврологические жалобы (например, расстройства зрения, дизориентация и спутанность сознания). При дигиталисной интоксикации сывороточные концентрации дигоксина часто превышают 2 нг/мл, однако интоксикация может развиваться и при более низких концентрациях дигоксина, особенно если одновременно имеется гипокалиемия, гипомагниемия или гипотиреоз. Совместное применение хинидина, верапамила, спиронолактона, флекаинида, пропафенона или амиодарона может приводить к повышению сывороточных концентраций дигоксина и тем самым увеличивать вероятность развития дигиталисной интоксикации. Поэтому дозу дигоксина рекомендуется снизить, если предполагается назначение указанных лекарственных препаратов. Кроме того, низкая «сухая» масса тела и нарушение функции почек могут также повышать сывороточные концентрации дигоксина, которыми объясняют повышенный риск развития дигиталисной интоксикации у больных пожилого возраста. Наряду с этими хорошо известными побочными эффектами дигоксин даже при так называемых терапевтических сывороточных концентрациях (0,7-2 нг/мл) может вызывать неблагоприятные сердечно-сосудистые эффекты, хотя в таких концентрациях он, по-видимому, хорошо переносится больными с ХСН. Так, в крупном длительном исследовании DIG (1997) терапия дигоксином в терапевтических концентрациях сопровождалась повышением частоты госпитализаций в связи с сердечно-сосудистыми событиями (другими, чем декомпенсация ХСН) и повышенным риском смерти от аритмий или инфаркта миокарда. Эти неблагоприятные эффекты дигоксина уравновешивают любой благоприятный эффект препарата на выживаемость, связанный с его влиянием на течение и исходы ХСН. Поэтому не исключается, что дигоксин в тех дозах и сывороточных концентрациях, которые врачи обычно считают безопасными, может оказывать неблагоприятное влияние на сердце. Наряду с диуретиками, ингибиторами АПФ, b-адреноблокаторами и сердечными гликозидами у некоторых больных с ХСН рекомендуется использование других классов лекарственных препаратов, таких как блокаторы альдостероновых рецепторов, блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов, прямые вазодилататоры (гидралазин, изосорбида динитрат).

Читать еще:  Как отличить всд от сердечной недостаточности

Сердечные гликозиды

Термин «сердечные гликозиды» традиционно используется в медицинской практике. Под сердечными гликозидами (СГ) понимают соединения специфической структуры, содержащиеся в некоторых растениях и обладающие особым воздействием на сердечно-сосудистую систему.

Ранее СГ получали из таких растений, как наперстянка, горицвет, ландыш, обвойник, строфант, олеандр и другие. В современной фармацевтике СГ получают полусинтетическим или синтетическим путем.

Фармакологическое действие

СГ изменяют все основные функции сердца. Под их влиянием усиливаются сердечные сокращения, в результате увеличивается объем крови, выбрасываемой в аорту (ударный объем). Ритм сердца замедляется, при этом улучшается приток крови к желудочкам сердца в диастолу. Замедляется проводимость в атриовентрикулярном узле и по пучку Гиса.

Влияние на артериальное давление непостоянно. При пониженном артериальном давлении при улучшении деятельности сердца оно повышается. Если артериальное давление нормальное или повышенное, под действием СГ оно не изменяется.

Расширяются сосуды почек, увеличивается количество образовавшейся мочи (диурез).

Сужаются коронарные сосуды, что у некоторых больных может ухудшить течение ишемической болезни сердца.

СГ оказывают успокаивающее действие на центральную нервную систему.

Показания к применению

В последнее время роль СГ в лечении хронической сердечной недостаточности снижается. Они не улучшают прогноз этого состояния и не замедляют его прогрессирование. Тем не менее, эти лекарства улучшают самочувствие пациентов и качество их жизни, уменьшают потребность в стационарном лечении. Для терапии хронической сердечной недостаточности применяется исключительно дигоксин. При этом он должен использоваться в малых дозах, чтобы избежать передозировки. Дигоксин в малых дозах действует скорее как нейрорегулятор. Усиление сердечной деятельности при этом не имеет большого практического значения.
Главным показанием к применению СГ является тахисистолическая форма фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии) в сочетании с хронической сердечной недостаточностью. При этом используется свойство СГ замедлять атриовентрикулярную проводимость и уменьшать частоту сердечных сокращений.
Особенно показаны СГ при низкой сократительной способности сердца (фракция выброса менее 25%), значительном расширении его полостей, неишемических причинах сердечной недостаточности.
В некоторых случаях СГ можно использовать в качестве антиаритмических средств при суправентрикулярных тахикардиях.

Противопоказания к применению

СГ не должны применяться при урежении ритма сердца менее 60 в минуту, а также на фоне синоатриальной и атриовентрикулярной блокады любой степени.

Синдром Морганьи-Адамса-Стокса (обморочные состояния, вызванные нарушениями ритма сердца) также является противопоказанием для применения этих лекарств.

СГ при стенокардии напряжения или остром инфаркте миокарда оправданы лишь при сочетании этих заболеваний с выраженной сердечной недостаточностью.

СГ противопоказаны при шоке.

Эти препараты не должны назначаться при пароксизмальной желудочковой тахикардии, аритмиях при передозировке СГ, а также при пароксизмах мерцательной аритмии на фоне синдрома Вольфа-Паркинсона -Уайта.

Побочные эффекты

СГ в небольших дозах переносятся хорошо. При передозировке возможно появление тошноты и рвоты, так как эти средства действуют непосредственно на рвотный центр, а также раздражают слизистую желудка. Может возникнуть нарушение аппетита и понос.

При передозировке возможно нарушение функции нервной системы: бессонница, головная боль, депрессия, беспокойство, нарушение зрения.

Токсические дозы СГ вызывают нарушение сердечной деятельности. Появляется резкая брадикардия (урежение сердечных сокращений). Развивается экстрасистолия, нарушается атриовентрикулярная проводимость. Может возникнуть трепетание желудочков и остановка сердца.

СГ способны накапливаться в организме даже при приеме в небольших дозах. При появлении признаков интоксикации у пациентов, постоянно принимающих эти препараты, необходимо сделать перерыв в лечении, при необходимости назначить препараты калия и антиаритмические средства.

Характеристика наиболее часто применяемых препаратов

Дигоксин

Дигоксин – самый назначаемый препарат из этой группы. В его состав входят гликозиды наперстянки. Он усиливает сократимость сердца и замедляет частоту его сокращений. У этого препарата довольно сильно выражен мочегонный эффект.

Дигоксин достаточно быстро выводится из организма. У него менее выражена склонность к кумуляции (накоплению в тканях). Он хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта, поэтому применяется в форме таблеток. Максимум действия наблюдается через 8 часов после приема внутрь.

Дигоксин применяется преимущественно в терапии тахисистолической формы фибрилляции предсердий. Он используется также при хронической сердечной недостаточности. В виде инъекций препарат назначается для купирования пароксизмов суправентрикулярной тахикардии.

При передозировке возникает тошнота, рвота, потеря аппетита, нарушения ритма сердца и другие побочные явления, характерные для всей группы СГ. Препарат применяют с осторожностью при остром инфаркте миокарда, миокардите и выраженной брадикардии. Он противопоказан при блокадах сердца и интоксикации другими препаратами этой группы.

Строфантин

Этот препарат получают из тропических лиан. Строфантин оказывает быстрое, но кратковременное действие. При приеме внутрь он малоэффективен, поэтому назначается внутривенно при неотложных состояниях.
Применяют его при острой сердечной недостаточности, а также для лечения тяжелых форм хронической сердечной недостаточности, особенно при неэффективности дигоксина. Его преимуществом является возможность применения даже при брадисистолической форме фибрилляции предсердий.
Побочные эффекты препарата – тошнота и рвота, а также нарушения ритма.

Читать еще:  Мудры при сердечной недостаточности

Строфантин противопоказан при тяжелых органических заболеваниях сердца и сосудов, остром миокардите, эндокардите, выраженном кардиосклерозе. С осторожностью нужно применять его при тиреотоксикозе в сочетании с предсердной экстрасистолией из-за риска развития фибрилляции предсердий.

Коргликон

Этот препарат содержит гликозиды, выделенные из листьев ландыша. По эффекту он сходен со строфантином, однако инактивируется медленнее и действует дольше.

Применяют коргликон для лечения острой и тяжелой хронической сердечной недостаточности, а также для купирования пароксизмов суправентрикулярной тахикардии.

Назначают коргликон внутривенно медленно. Его побочные эффекты и противопоказания те же, что и у строфантина.

Что такое сердечные гликозиды, из чего производятся, список препаратов

Сердечные гликозиды являются одной из основных групп лекарственных средств, используемых в терапии острой и хронической сердечной недостаточности (ОСН и ХСН). Вызывает доверие то, что источником для производства гликозидов являются известные растения, например, ландыш майский, или наперстянка, а также горицвет.

Эти лекарственные средства помогают значительно повысить работоспособность сердечной мышцы, что отражается на эффективности работы самого сердца. Однако приемом сердечных гликозидов категорически нельзя увлекаться – большие дозы представляют собой сердечный яд.

Несмотря на то, что сердечные гликозиды (СГ) не оказывают влияния на общую продолжительность жизни пациента, их применение позволяет:

  • значительно улучшить качество жизни;
  • уменьшить выраженность симптоматики СН;
  • снизить частоту декомпенсаций заболевания и связанных с ними госпитализаций.

Эти препараты позволяют значительно снизить количество приступов у пациентов с мерцательной аритмией на фоне хронической недостаточности.

Гликозиды – что это такое

Сердечные гликозиды – это обширный класс безазотистых соединений, имеющих растительное происхождение и содержащих сахара и агликоны. Кардиотоническая активность СГ обуславливается именно агликонами. А наличие сахаров (глюкозы, рамнозы, галактозы) обеспечивает степень биодоступности сердечных гликозидов и их способность проникать сквозь клеточные мембраны и фиксироваться в тканях.

Сердечные гликозиды содержат различные растения: ландыши, различны виды наперстянки, горицветы, желтушник, строфант. В народной медицине они издавна использовались в качестве противоотечных средств. Их воздействие на сердце и способность нормализировать кровообращение были установлены около двухсот лет назад.

Механизм действия гликозидов

Сердечная недостаточность сопровождается значительным снижением коэффициента полезного действия сердца. То есть, при уменьшении способности сердца сокращаться, одновременно увеличивается расход миокардом энергии и кислорода для осуществления своей работы.

Развитие сердечной недостаточности сопровождается:

  • нарушением равновесия ионов;
  • изменениями в обмене белков и липидов;
  • выраженным снижением ударного объема;
  • повышением венозного давления и венозным застоем;
  • нарастанием гипоксии и тахикардии;
  • нарушением кровотока в капиллярах;
  • отеками;
  • нарушением работы почек, снижением диуреза;
  • появлением одышки и цианоза.

Применение СГ позволяет:

  • нормализировать равновесие ионов (в клетках миокарда увеличивается содержание свободных кальциевых ионов, необходимых для синтезирования актомиозина – белка, используемого для осуществления сократительной деятельности сердца);
  • нормализировать осуществление метаболизма и энергетического обмена в миокарде;
  • увеличивать систолу (желудочковые сокращения) и ударный объем;
  • повышать АД и замедлять ЧСС;
  • удлинять диастолический период (расслабление миокарда в периоде между сокращениями);
  • угнетать проводимость сердца, устраняя развитие рефлекторной тахикардии;
  • стабилизировать показатели гемодинамики устранять явления застоя крови, оказывать противоотечный эффект, нормализировать работу почек и восстанавливать нормальный диурез.

Некоторые гликозидные препараты, например, сердечный гликозид, полученный из ландыша или горицвета, дополнительно влияют на ЦНС (седативное воздействие).

Классификация

Единой классификации сердечных гликозидов не существует. Как правило, используют разделение СГ по происхождению и длительности действия.

Продолжительность воздействия препарата зависит от способности гликозида прочно связываться с белками, а также от скорости его биотрансформирования и утилизации из организма.

Средства длительного действия

К СГ с длительным действием и выраженным эффектом кумуляции (способности к накоплению при последующих применениях) относят подгруппу наперстянки. Гликозиды с длительным действием, после перорального приема, начинают оказывать максимально кардиотоническое воздействие через восемь- двенадцать часов после приема. Эффект от длительных СГ продолжается от десяти и более суток.

Из этой группы гликозидов наиболее часто используют препараты дигитоксин и дигоксин, полученные из пурпурной и крупноцветной наперстянки.

Средства средней продолжительности действия

К СГ, обладающим средней продолжительностью воздействия, относят сердечные гликозиды, полученные из ржавой и шерстистой наперстянки (целанид и дигоксин), а также препарат горицвета.

Сердечный гликозид при хронической сердечной недостаточности

Основные лекарственные средства:

” data-tipmaxw >Ингибиторы АПФ — показаны всем больным с ХСН

Каптоприл 0,00625 г 3-4 раза в сутки.

Эналаприл (Эналакор, Энап, Эднит, Ренитек) по 0,0025 г 2 раза в сутки.

Фозиноприл по 0,0025 г 2 раза в сутки.

Лизиноприл (Диротон, Ирумед) по 0,0025 г 1 раз в сутки.

Периндоприл (Престариум) 0,004 г 1 раз в сутки.

Читать еще:  Как умирают от сердечной недостаточности

Рамиприл (Корипрпл) 0,00125-0,005 г 2 раза в сутки.

Спираприл 0,003 г 1 раз в сутки.

Хинаприл (Аккупро) 0,01 г 1 раз в сутки.

2. Блокаторы бета-адренергических рецепторов (БАБ)

Спиронолактон (Верошпирон, Альдактон) по 0,1—0,3 г (по 4—12 таблеток) при обострении явлений декомпенса­ции на 1—3 недели до достижения компенсации, а затем уменьшение дозы до 0,025—0,5 г 1—2 раза в сутки.

Rp: Spironolactoni 0,025 g

D.t.d. N 50 in tabulettis

4. Диуретические препараты — калийвыводящие

Тиазидные диуретики: нарушают реабсорбцию натрия в кортикальном сегменте восходящей части петли Генле и в начальной части дистальных канальцев.

Противопоказания: гиперчувствительность, гипокали-емия, гипонатриемия, гипомагниемия; гиперкальциемия, тяжелая почечная и печеночная недостаточность, подаг­ра, болезнь Аддисона.

Гидрохлоротиазид по 0,025 г утром натощак.

Индапамид 0,0025 г (Арифон, Акрипамид) утром на­тощак.

Пролонгированные формы: Индапамид MB 0,0015 г, Ионик ретард 0,0015 г, Арифон ретард 0,0015 г.

Петлевые диуретики: блокируют реабсорбцию натрия на всем протяжении восходящей части петли Геале.

Противопоказания: гиперчувствительность, прекома при циррозе печени, почечная недостаточность с анурией.

Фуросемид (Лазикс) по 0,04 г 1% — 1 мл.

Rp: Furosemidi 0,04 g D.t.d. N 50 in tabulettis

5. По 1 таблетке 1 раз в сутки.

Rp: Sol Furosemidi 1% — 1 ml D.t.d. N 10 in ampullis

” data-tipmaxw >м или в/в при отеке легких.

Ингибиторы карбоангидразы: блокируют фермент карбоангидразу в области проксимальных почечных каналь­цев, усиливают «загрузку» натрием нижележащие отделы

канальцев, что повышает эффективность более сильных диуретиков.

” data-tipmaxw >гипофункция надпочечников, гипокали-емия, гипонатриемия.

Ацетазоламид (Диакарб) 0,00025 г.

Rp: Acetazolamidi 0,00025 g D.t.d. N 20 in tabulettis

S. По 1 таблетке З раза в сутки 3 дня подряд, затем 14 дней перерыв.

Противопоказания: гиперчувствительность, а—v-блока-да 2—3-й степени (если не установлен ИВР), суправентри-кулярные аритмии, субаортальный стеноз.

Дигоксин 0,00025 г 0,025% — 1 мл.

Rp: Digoxini 0,00025 g D.t.d. N 10 in tabulettis S. По 1 таблетке 1 раз в сутки.

Rp: Sol Digoxini 0,025% — 1 ml D.t.d. N 10 in ampullis

5. Ho 1 мл с 10 мл физраствора в/в медленно 1 раз в
день.

6. Антагонисты рецепторов к ангиотензину-2 (АРА-II)

” data-tipmaxw >рецепторы ангиотензина-2, сходны по действию с АПФ, но более полно выключают ренин-анги-отензиновую систему, не вызывают упорного кашля.

Противопоказания: гиперчувствительность, беремен­ность, кормление грудью.

Кандесартан (Атаканд) 0,004 г 1 раз в сутки.

Лазартан по 0,05 г 1 раз в сутки.

1. Статины

Противопоказания: гиперчувствительность, активное заболевание печени, беременность, кормление грудью.

Побочные явления: головная боль, изменение функцио­нальных проб печени, парестезии, запоры, миалгии, мио­зит, миопатия.

Аторвастатин (Липримар, Аторис, Торвакард) 0,01-0,02 г на ночь после ужина.

Правастатин (Липостат) 0,02—0,04 г на ночь перед сном.

Розувастатин (Крестор) 0,02 г на ночь перед сном.

Симвастатин (Зокор, Левомир, Атеростат) 0,01 г на ночь перед сном.

Флувастатин (Лескол) по 0,02—0,04 г на ночь перед сном.

(Рецепты см. в разделе «Атеросклероз».)

2. Антитромботические средства

Назначаются для предотвращения тромбозов и эмбо­лии у пациентов с ХСН, находящихся на постельном ре­жиме.

Противопоказания: у больных с выраженным сниже­нием функции почек, у больных с ожирением, у которых ИМТ = 50.

Эноксапарин по 2 тыс. анти-Ха МЕ/0,2 мл.

” data-tipmaxw >антикоагулянты (Синкумар, Вар-фарин) обязательны для лечения больного с мерцательной аритмией и повышенным риском образования тромбоэм­болии.

” data-tipmaxw >эндокардит , геморрагический диатез, тяжелое забо­левание печени, высокий риск кровотечения.

Rp: Sincumari 0,0025 g

D.t.d. N 10 in tabulettis

S. По 1—2 таблетки в сутки.

Rp: Warfarini 0,0025 g

D.t.d. N 10 in tabulettis

S. По 1—2 таблетки в сутки.

Показания: наличие доказанной ИБС и стенокардии.

Нитросорбид (Изокет, Кардикет) 0,01 г по 1 таблетке под язык при болях.

Изосорбида мононитрат (Моно Мак, Моночинкве, Оли-кард, Эфокс, Пектрол) 0,02 г при болях внутрь.

4. Блокираторы медленных кальциевых каналов

Показания: наличие упорной стенокардии, наличие со­путствующей стойкой гипертонии, высокая легочная ги-пертензия.

” data-tipmaxw >артериальная гипотензия , обострение бронхиальной об­струкции, стеноз устья аорты, беременность, кормление грудью.

Амлодипин (Норваск, Нормодипин, Кардилопин) 0,005 г

5. Антиаритмические средства

При ХСН противопоказаны антиаритмики 1-го класса (блокаторы натриевых каналов) и 4-го класса (блокаторы кальциевых каналов).

Амиоданон (Кордарон, Амиокардин, Седакорон) по 200 мг 2—3 раза в сутки.

Соталол (Соталекс, Сотагексал) 0,08 г по 1 таблетке

(Рецепты см. в разделе «Аритмии».)

6. Антиагреганты

За счет снижения агрегации тромбоцитов антиагреган­ты лучше, чем антикоагулянты, предотвращают образо­вание тромбов в артериальных сосудах.

Ацетилсалициловая кислота по 0,075—0,1 г 1 раз в сутки.

Противопоказания: гиперчувствительность, геморраги­ческий диатез, эрозийно-язвенное поражение ЖКТ, тяже­лые кровотечения.

” data-tipmaxw >тромб , Аспикор, Аспирекс, Тромбо АСС, Аспирин кардио.

Дипиридамол (Курантил) по 0,025 г 3 раза в день.

Противопоказания: гиперчувствительность, острый ин­фаркт миокарда, распространенный стенозирующий ате­росклероз коронарных артерий, субаортальный стеноз, декомпенсированная СН, артериальная гипотензия, тяже­лая аритмия, геморрагический диатез, хроническая почеч­ная недостаточность, желудочно-кишечные кровотечения.

Клопидрогрель (Плавике, Зилт) по 0,075 г 1 раз в сутки.

7. Негликозидные инотропные средства

Левосимендан по 12—24 мкг/кг 5%-ным раствором глю­козы в/в капельно.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector