Замена б блокаторов при лечении пороков сердца

Приобретенные пороки сердца: симптомы и лечение

Приобретенные (или клапанные) пороки сердца – это нарушения функционирования сердца, которые вызваны структурными и функциональными изменениями в работе одного или нескольких сердечных клапанов. Такие нарушения могут проявляться стенозом или недостаточностью клапана (или их сочетанием) и развиваются вследствие поражения их структуры инфекционными или аутоиммунными факторами, перегрузкой и дилатацией (увеличение просвета) камер сердца.

Большинство клапанных пороков провоцируются ревматизмом. Наиболее часто наблюдаются поражения митрального клапана (около 50-70% случаев), несколько реже – аортального (около 8-27% случаев). Пороки трикуспидального клапана выявляются намного реже (не более чем в 1% случаев), но могут достаточно часто выявляться при наличии других клапанных пороков.

Данная патология провоцируется воспалительным процессом, который, возникая в стенке клапана, приводит к его разрушению, рубцовой деформации, перфорации или склеиванию створок, папиллярных мышц и хорд. В результате таких изменений сердце начинает функционировать в условиях повышенной нагрузки, увеличивается в размерах, и ослабевающая сократительная функция миокарда приводит к развитию сердечной недостаточности.

Причины

Наиболее частыми причинами развития приобретенных пороков сердца становятся:

В редких случаях клапанные пороки провоцируются механическими травмами сердца, опухолями или паразитозами.

Классификация приобретенных пороков сердца

Для классификации приобретенных пороков сердца применяются различные системы:

  • по этиологическому фактору: ревматические, атеросклеротические, сифилитические и т. д.);
  • по степени выраженности клапанного порока: без существенного влияния на гемодинамику в камерах сердца, умеренные и резкой степени выраженности;
  • по влиянию на общую гемодинамику: компенсированные, субкомпенсированные, декомпенсированные;
  • по функциональной форме: простые (стеноз или недостаточность клапана), сочетанные (присутствие стеноза и недостаточности на одном из клапанов), комбинированные (стеноз или недостаточность присутствует на нескольких клапанах).

Симптомы

Выраженность тех или симптомов при приобретенном пороке сердца определяется местом локализации или комбинацией порока.

Недостаточность митрального клапана

На начальных стадиях (стадии компенсации) жалобы отсутствуют. При прогрессировании заболевания у больного появляются такие симптомы;

  • одышка при физической нагрузке (затем она может возникать и в покое);
  • кардиалгии (боли в сердце);
  • сердцебиение;
  • сухой кашель;
  • отечность ног;
  • боли в правом подреберье.

Стеноз митрального клапана

  • Одышка при физической нагрузке (затем она может возникать и в покое);
  • охриплость голоса;
  • сухой кашель (иногда с небольшим количеством слизистой мокроты);
  • кардиалгии;
  • кровохарканье;
  • повышенная утомляемость.

Недостаточность аортального клапана

На стадии компенсации больной отмечает эпизоды сердцебиения и пульсации за грудиной. В стадии декомпенсации у него появляются жалобы на:

  • кардиалгии;
  • головокружения (возможны обмороки);
  • одышку при физической нагрузке (затем она появляется и в покое);
  • отечность ног;
  • боль и тяжесть в правом подреберье.

Стеноз аортального клапана

Этот порок сердца может длительное время не проявлять себя. Симптомы появляются при сужении просвета аортального протока до 0,75 кв. см.:

  • боли за грудиной сжимающего характера;
  • головокружения;
  • обмороки.

Недостаточность трикуспидального клапана

  • Одышка;
  • сердцебиение;
  • тяжесть в правом подреберье;
  • набухание и пульсация яремных вен;
  • возможны аритмии.

Стеноз трикуспидального клапана

  • Пульсация в области шеи;
  • дискомфортные ощущения в правом подреберье;
  • кожа холодная на ощупь (из-за снижения объема сердечного выброса).

Диагностика

Для диагностики приобретенных пороков сердца больному необходима консультация врача-кардиолога. В процессе консультирования пациента врач собирает анамнез заболевания и жизни, осматривает больного и назначает ему ряд диагностических исследований:

  • общий анализ мочи;
  • биохимический анализ крови;
  • ЭКГ;
  • Эхо-КГ;
  • Доплер-Эхо-КГ;
  • фонокардиографию;
  • обзорную рентгенографию грудной клетки;
  • контрастные рентгенологические методики (вентрикулографию, ангиографию);
  • КТ или МРТ.

Лечение

Для лечения клапанных пороков сердца применяются медикаментозные и хирургические методики. Медикаментозная терапия применяется для коррекции состояния больного во время состояния компенсации порока или подготовки больного к операции. Она может включать в себя комплекс лекарственных препаратов различных фармакологических групп (диуретики, бета-блокаторы, антикоагулянты, ингибиторы АПФ, сердечные гликозиды, антибиотики, кардиопротекторы, противоревматические средства и др.). Также медикаментозное лечение применяется при невозможности проведения хирургической операции.

Для хирургического лечения субкомпенсированных и декомпенсированных приобретенных пороков сердца могу выполняться такие виды вмешательств:

  • пластические;
  • клапансохранящие;
  • замена (протезирование) клапана биологическими и механическими протезами;
  • замена клапанов в сочетании с коронарным шунтированием при ИБС;
  • замена клапана с сохранением подклапанных структур;
  • реконструкция корня аорты;
  • восстановление синусового ритма сердца;
  • атриопластика левого предсердия;
  • протезирование клапанов при пороках, возникших вследствие инфекционного эндокардита.
Читать еще:  Пмк это порок сердца или нет

После проведения хирургического лечения больные проходят курс реабилитации и после выписки из стационара должны состоять на учете у кардиолога. Для восстановления после такого лечения им могут назначаться:

  • ЛФК;
  • дыхательная гимнастика;
  • медикаментозные препараты для профилактики рецидивов и поддержания иммунитета;
  • контрольные анализы для оценки эффективности лечения непрямыми коагулянтами.

Профилактика

Для профилактики развития клапанных пороков сердца больной должен своевременно проходить лечение тех патологий, которые могут стать причиной поражения клапанов сердца, и вести здоровый образ жизни, составляющие которого включают в себя следующие мероприятия:

  1. Своевременное лечение инфекционных и воспалительных заболеваний.
  2. Поддержание иммунитета.
  3. Отказ от курения и кофеина.
  4. Борьба с лишним весом.
  5. Достаточная двигательная активность.

Замена б блокаторов при лечении пороков сердца

ЛЕКЦИЯ НА ТЕМУ «ЛЕЧЕНИЕ ПОРОКОВ СЕРДЦА»

Лечение пороков консервативное. Назначается тогда, когда наступает декомпенсация порока:

-сердечные гликозиды ( дигоксин, медилазид). Применяются в таблетках. Дозы подбираются индивидуально,

-негликозидные кардиотоники: дофамин (допамин), амринон, глюкакон. Они оказывают положительное инотропное действие. Используются тогда, когда противопоказаны сердечные гликозиды. Выпускаются в ампулах. Применяются для лечения ЗНК в отделениях интенсивной терапии,

-препараты калия и магния ( панангин, аспаркам ),

-периферические вазодилататоры ( нитроглицеринА пролонгированные формы),

– b -адреноблокаторы ( пропраналол, атенолол, пиндолол),

-ингибиторы АПФ ( каптоприл, эналаприл),

-мочегонные (фуросемид, индапамид).

Радикальное лечение пороков только оперативное.

Комиссуротомия открытая и закрытая – операция по разделению спаек при стенозе клапанного отверстия сердца.

Закрытая выполняется на работающем сердце в условиях гипотермии с кратковременным прекращением венозного притока. Через верхушку левого желудочка вводят дилататор в левое АВ-отверстие; происходит разрыв спаек. Открытая выполняется в условиях искусственного кровообращения. В ходе операции рассекают спайки, разъединяют спаянные хорды и сосочковые мышцы, удаляют тромбы из левого предсердия, освобождают створки от кальцификатов, удаляют ушко левого предсердия, при митральной недостаточности проводят митральную аннулопластику.

Балонная вальвулопластика. Используется для устранения стеноза аортального клапана. Это щадящее хирургическое вмешательство, во время которого через бедренную артерию к клапану подводится катетер с баллоном. В катетер подается воздух, баллон раздувается и, увеличиваясь в размере, раздвигает клапан. Проводится в условиях операционной под контролем рентгентелевидения или ультразвукового сканирования.

Оперативное лечение клапанных пороков – замена клапана протезом. Протезы клапанов бывают механические и биологические. Механические клапаны надежны, служат всю жизнь и не нуждаются в замене, но требуют пожизненной антикоагулянтной терапии. Биологические клапаны (свиные или сделанные из лошадиного перикарда со временем могут разрушаться. Срок службы этих клапанов зависит от возраста больного и его сопутствующих заболеваний.

Искусственный левый желудочек. Прибор был создан для людей, чье состояние не позволяет выполнить пересадку сердца. Искусственный левый желудочек является альтернативой полному искусственному сердцу. При этом механизм заменят лишь функцию одной из камер сердца, на которую ложиться самая большая нагрузка

Искусственное сердце. Этот метод находится в стадии разработки.

Пересадка сердца. В ночь со 2 на 3 декабря 1967 года 45-летний кардиохирург Кристиан Барнард в больнице Грооте Схюр (Кейптаун, ЮАР) впервые в мире произвел успешную пересадку сердца от человека человеку. Сердце 25-летней Дениз Дерваль, погибшей от тяжелой травмы мозга, было пересажено 53-летнему Луису Вашкански, страдавшему застойной сердечной недостаточностью на фоне выраженного коронарного склероза. Операции предшествовали годы серьезной подготовки. Большое влияние на подготовку Кристиана Барнарда оказали работы нашего соотечественника Петра Демихова и американца Уолтона Лиллехея. Луис Вашкански прожил 18 дней после операции. Сейчас этот срок измеряется десятилетиями.

После исторической операции Кристиана Барнарда за следующие 12 месяцев во всем мире было произведено свыше 100 пересадок сердца, большинство из которых закончились успешно.

Чем опасен порок сердца и можно ли его вылечить?

Порок сердца — болезнь сердечных клапанов, при которых орган начинает работать неправильно. В результате врождённого или приобрётенного изменения строения клапанного аппарата*, сердечных перегородок, стенок или отходящих от сердца крупных сосудов наступает нарушение кровотока сердца. Врождённые пороки сердца отличаются многообразием аномалий развития сердца и сосудов и проявляются, как правило, в детском возрасте. Приобретённые пороки формируются в разные возрастные периоды вследствие поражения сердца при ревматизме и некоторых других болезнях.

Читать еще:  Порок сердца симптомы у детей 4 лет

В чем отличие врождённого порока сердца от приобретённого?

Врождённый порок сердца

Врождённый порок сердца выявляется примерно у 1 % новорожденных. Причина болезни — неправильное развитие органа внутри утробы. Врождённый порок сердца поражает стенки миокарда** и крупных прилегающих к нему сосудов. Заболевание может прогрессировать. Если не сделать операцию, то у ребёнка могут сформироваться изменения в строении сердца, в ряде случаев возможен летальный исход. При своевременном хирургическом вмешательстве возможно полное восстановление функций сердца.

Предпосылки для развития врождённого порока сердца:

  • нарушения развития плода под воздействием патогенных факторов в первые месяцы беременности (радиация, вирусные инфекции, витаминная недостаточность, бесконтрольный приём лекарственных препаратов, в том числе некоторых витаминов);
  • курение родителей;
  • употребление алкоголя родителями.

Приобретённый порок сердца

Приобретённый порок сердца возникает не сразу после рождения, а со временем. Он проявляется в виде неправильной работы клапанного аппарата сердца (сужения стенок или недостаточности клапанов сердца***).

Хирургическое лечение заключается в замене клапана сердца на протез.

Если выявляется поражение одновременно двух или более отверстий сердца или клапанов, говорят о комбинированном приобретённом пороке. Для назначения операции приобретённого порока его классифицируют по степени анатомических изменений и нарушений.

Причины появления приобретённого порока сердца:

  • эндокардит — ревматический или (реже) другой природы. Подробнее смотрите в справке о воспалительных заболеваниях сердца;
  • атеросклероз;
  • инфаркт миокарда****;
  • травма сердца.

Лечение пороков сердца

Людям с пороками сердца необходимо комплексное лечение:

  • организация режима физической активности;
  • медикаментозная терапия сердечной недостаточности и других осложнений;
  • диета;
  • лечебная физкультура.

Хирургическое лечение является наиболее эффективным. Применяют хирургическую коррекцию как к приобретённым, так и к врождённым порокам, причём операции всё чаще делают новорожденным и детям от первого года жизни.

Приобретённый порок требует хирургического лечения в тех случаях, когда терапевтическое лечение оказывается неэффективным и обычная физическая нагрузка вызывает у больных утомляемость, одышку, сердцебиение, стенокардию. Операции при приобретённом пороке делают с целью сохранения собственных клапанов сердца больного и восстановления их функции, в том числе путем вальвулопластики (сшивания створок, использования клапанов сердец животных и др.). При невозможности клапаносохраняющей операции прибегают к замене клапанов механическими или биологическими протезами.

Как проходит операция на сердце?

Большинство операций на сердце выполняют в условиях искусственного кровообращения. После операций больным необходима длительная реабилитация с постепенным восстановлением их физической активности. Ухудшение состояния оперированного больного может быть связано с развитием осложнений, вызванных хирургическим вмешательством, поэтому пациенты должны периодически проходить обследования в кардиологических центрах. При неосложнённом течении послеоперационного периода многие больные через 6 – 12 месяцев после операции могут вернуться к работе.

* Клапан сердца — часть сердца, образованная складками его внутренней оболочки, обеспечивает однонаправленный ток крови.

** Миокард — средний мышечный слой сердца, составляющий основную часть его массы.

*** Недостаточность клапанов сердца — вид порока сердца, при котором из-за неполного закрытия клапана, вследствие его поражения, часть крови перетекает обратно в те отделы сердца, из которых она поступила.

**** Инфаркт миокарда — острая форма ишемической болезни сердца.

Методы лечения приобретенных пороков сердца

Тактика лечения приобретенных пороков сердца:

  • Лечение основного заболевания, вызвавшего формирование порока, по общим правилам.
  • Лечение сердечной недостаточности по общим правилам с учетом вида и степени тяжести порока.
  • Купирование и предупреждение нарушений сердечного ритма. Профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов высокого риска.
  • Профилактика инфекционного эндокардита по общим правилам, поскольку больные с пороками сердца относятся к категории риска.
  • Коррекция пороков сердца – хирургическая и эндоваскулярная.

Основные виды операций на клапанах сердца при приобретенных пороках:

  • Реконструктивные клапаносохраняющие: – открытая вальвулопластика (комиссуротомия, хордопластика, собственно вальвулопластика, аннул о пластика); – баллонная вальвулопластика митрального и аортального клапанов.
  • Протезирование клапанов сердца механическими и/или биологическими протезами.

Показания к оперативному лечению при приобретенных пороках сердца: результаты хирургического лечения пороков сердца зависят от правильного отбора больных на операцию, хорошей предоперационной подготовки и последующего послеоперационного наблюдения пациентов.

Читать еще:  Какие бывают пороки сердца

Показания к митральной комиссуротомии:

  • аускультативная симптоматика, свидетельствующая о сохранении подвижности митральных створок – хорошо выслушиваемый I тон и тон открытия митрального клапана;
  • отсутствие митральной регургитации;
  • отсутствие или незначительно выраженный кальциноз митрального клапана;
  • отсутствие значительных подклапанных изменений (возможность выполнения реконструктивных операций с восстановлением клапана и подклапанного аппарата) ;
  • отсутствие комиссуротомии в анамнезе;
  • наличие тромбов в левом предсердии не является противопоказанием к операции;
  • иные клапанные поражения и ИБС не являются противопоказанием;

Противопоказания к митральной комиссуротомии:

  • преобладание в сочетанном митральном пороке митральной недостаточности;
  • выраженный кальциноз митрального клапана;
  • сочетание митрального порока с выраженной аортальной недостаточностью;
  • недостаточность кровообращения, рефрактерная к медикаментозному лечению (IV ФК);
  • инфекционный эндокардит;
  • текущий ревмокардит с высокой активностью воспалительного процесса.

Показания к протезированию митрального клапана:

  • выраженный кальциноз МК по данным ЭхоКГ;
  • сопутствующая МН (от умеренной до тяжелой) ;
  • легочная гипертензия, мерцательная аритмия с выраженной дилатацией левого предсердия (ЛП), признаки тромбоза ЛП, тромбоэмболии;
  • значительные изменения со стороны подклапанного аппарата по данным ЭхоКГ.

Митральная недостаточность. На митральном клапане у 80% больных стремятся к выполнению пластических реконструктивных операций:

  • пластика хорд; сохраненные хорды митрального клапана не дают в дальнейшем нарушаться функции ЛЖ;
  • увеличение площади задней створки ксенозаплатой;
  • аннулопластика.

Показания к операции при митральной недостаточности:

  • ФИ 45 мм; р ЛА > 55 мм рт.ст. Класс NYHAII-IV.
  • Быстрое значительное увеличение левого предсердия, мерцательная аритмия.
  • НК III – IV ФК (выживаемость в течение 5 лет 66% при консервативном лечении и 86% – при оперативном).
  • НКI-II ФК, умеренное или выраженное увеличение ЛЖ (имеет место вторичная кардиомиопатия).
  • Острая митральная недостаточность: отрыв хорд, разрыв папиллярных мышц.

Операция не показана: НК I – IIФК, незначительное увеличение ЛЖ по данным Rg, ЭхоКГ – консервативное лечение.

Показания к операции при аортальном стенозе:

  • наличие клиники (стенокардия, лево- и правожелудочковая сердечная недостаточность)- показание к ургентному хирургическому вмешательству;
  • выраженная гипертрофия левого желудочка (ТЗСЛЖ > 15 мм), градиент давления на аортальном клапане > 50 мм рт. ст.;
  • отсутствие клиники, градиент давления > 75 мм рт. ст. (выживаемость в течение года менее 45%);
  • отсутствие клиники, градиент не более 50 мм рт. ст., площадь аортального отверстия не менее 1,0 см, значимая или прогрессирующая ГЛЖ, резко выраженный кальциноз аортального клапана – имеет смысл проведение пробы с физической нагрузкой;

Таким образом, основными показаниями являются:

  • тяжелый аортальный стеноз, проявляющийся клинически;
  • тяжелый аортальный стеноз (в том числе бессимптомный) с дисфункцией ЛЖ; гипотензией при физической нагрузке; желудочковой тахикардией; ГЛЖ.

Нет единого мнения о том, показано ли хирургическое лечение при тяжелом бессимптомном аортальном стенозе с нормальной функцией ЛЖ. большинство специалистов рекомендуют в этих случаях тщательной наблюдение.

Операция не показана:

  • возраст старше 85 лет, тяжелая недостаточность;
  • кровообращения сопутствующая патология (ИБС, ХОБЛ, неврологические заболевания);
  • пациенты с градиентом давления на аортальном клапане менее 25 мм рт. ст. – нуждаются в консервативном наблюдении (выживаемость в течение года 97%);
  • градиент давления 25 – 75 мм рт. Ст – также могут наблюдаться консервативно в течение года

Предоперационная коронароангиография необходима:

  • возраст старше 45 лет
  • возраст старше 35 лет, наличие стенокардии
  • семейная предрасположенность к атеросклерозу

Показания к операции при изолированной аортальной недостаточности:

  • Больные с клинической симптоматикой с нормальной (>50%) и сниженной (0,49-0,18%) ФВ ЛЖ.
  • Больные без клинической симптоматики со сниженной ФВ ЛЖ.
  • Больные без клинической симптоматики с нормальной систолической функцией ЛЖ: – при наличии ИБС или другой клапанной патологии требующей операции; – при тяжелой дилатации ЛЖ (КДР ЛЖ> 70 мм или КСР ЛЖ > 55 мм).

Таким образом, оперировать пациентов следует до развития осложнений. Если начинается снижение фракции изгнания ЛЖ, это уже катастрофа, КДР-ЛЖ > 60 мм и стремится к увеличению – консультация кардиохирурга.

О. Миролюбова и др.

“Методы лечения приобретенных пороков сердца” – статья из раздела Терапия

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector