Критическая ишемия нижних конечностей лечение

Ишемия нижних конечностей

Ишемическое поражение нижних конечностей характеризуется недостаточным поступлением крови к тканям ног в результате нарушения кровообращения. Наибольшая подверженность данным проявлениям характерна для более удаленных отделов нижних конечностей – голеней и стоп. В результате нарастающего дефицита кислорода и питательных веществ в тканях могут формироваться необратимые изменения.

Среди причин, вызывающих ишемию нижних конечностей, на первом месте стоит нарушение проходимости артерий. Вызываться это может несколькими причинами:

  • атеросклеротическое поражение сосудов нижних конечностей;
  • затяжной эндартериит;
  • тромботическая закупорка сосудов;
  • поражение диабетической природы;
  • травматическое воздействие.

Ишемические поражения нижних конечностей занимают важное место в структуре сердечно-сосудистой заболеваемости. Распространенность ишемии нижних конечностей среди населения старше 50 лет составляет 5-8%, а при наличии таких факторов риска, как гиперлипидемия, курение, артериальная гипертония или сахарный диабет, достигает 30% Источник:
Hirsch A.T. ACC/AHA guidelines for the management of patients with peripherial arterial disease / A.T. Hirsch [et al.] // Am. Coll. Cardiol. – 2006. – № 47 (6). – P. 239-312. .

Опасность заболевания выражается в числе больших ампутаций конечностей в связи с критической ишемией нижних конечностей. По данным отечественных авторов число ампутаций у этой категории больных достигает 10-20%. После такой операции риск смертности достигает 15-30%, а ожидаемая 5-летняя выживаемость не превышает 30% Источник:
Лебедев С.В. Клеточная терапия критической ишемии нижних конечностей (проблемы и перспективы) / С.В. Лебедев [и др.] // Вестник РАМН. – 2013. – № 3. – С. 33-44. .

Симптомы

Острая ишемия конечностей классифицируется по степеням:

Ишемия напряжения – проявление симптомов характерно только после длительной нагрузки на конечности, в покое больного ничего не беспокоит;

1 степень – степень первичных проявлений. Двигательная активность и чувствительность сохранены, однако появляются чувство онемения, похолодания, болезненные ощущения;

2 степень – происходит ограничение двигательной активности и чувствительности.

3 степень – появляются признаки трофических нарушений в тканях.

Самым главным симптомом данной патологии является перемежающаяся хромота. Она возникает при длительной ходьбе, нагрузке на ноги. Больной вынужден делать остановки для уменьшения болевого синдрома. Это сопровождается появлением отечности ног. С прогрессированием заболевания присоединяется чувство онемения и похолодания конечностей. Постепенно развиваются нарушения трофики: плохо растут ногти, выпадают волосы на конечностях, язвы и дефекты на коже. Конечным итогом острой ишемии нижних конечностей являются либо гангрена, либо хронизация процесса.

Диагностика

Помимо объективного осмотра с проведением оценки чувствительности и двигательной активности проводятся дополнительные методы исследования. Наиболее информативным для постановки данного диагноза является УЗДГ. Она позволяет оценить степень пораженности сосуда, наличие препятствий для нормального кровотока в кровеносном русле. Помимо этого проводятся магнитно-резонансная ангиография, электротермометрия, артериальная осциллография. Они так же помогают определить степень заболевания.

Лечение

Лечение ишемического поражения начинается с корректировки образа жизни больного. Необходимо отказаться от вредных привычек, выполнять комплекс специальных физических упражнений.

Консервативная терапия заключается в приеме антиагрегантов, фибринолитиков, антиоксидантов, спазмолитиков и физиотерапевтического лечения для улучшения тока крови к тканям.

В случае запущенной стадии прибегают к хирургическому лечению, которое обеспечит восстановление проходимости сосуда и обеспечение адекватного движения крови по нему.

Инновационным и перспективным методом лечения пациентов с ишемией нижних конечностей является терапевтический ангиогенез – терапия, направленная на стимуляцию роста новых сосудов в ишемизированных тканях с помощью ангиогенных факторов роста, их генов или стволовых и прогениторных клеток. Методика позволяет улучшить перфузию тканей, уменьшить ишемические симптомы и в ряде случаев предотвратить ампутацию Источник:
Талицкий К.А. Эффективность терапевтического ангиогенеза у больных с хронической ишемией нижних конечностей / К.А. Талицкий [и др.] // Клеточная трансплантология и тканевая инженерия. – 2011. – Т. 6. – № 3. – С. 89-98. .

Критическая ишемия нижних конечностей лечение

Введение. Около 3% населения страдают перемежающейся хромотой, у 5% из них в течение 5 лет может развиться критическая ишемия, составляя 1000 пациентов на 1 млн. жителей в год [1;3;10;11]. В общехирургических отделениях большинства центральных районных больниц лечение больных с патологией сосудов ограничивается лишь консервативной терапией и ампутацией конечностей, а на амбулаторном этапе лечение и вовсе неадекватно. В связи с этим необходима организация такой ангиохирургической помощи, которая позволяла бы получать специализированную помощь даже в самых отдаленных районах, проводить раннюю диагностику и лечение, включая реконструктивные операции, всем нуждающимся. В последние годы в РФ наблюда­ется рост количества операций, выполненных по поводу острой сосудистой патологии. Это свя­зано с увеличением количества сосудистых центров, улучшением технической оснащенности сосудистых отделений, что улучшает качество диагностики и рас­ширяет оперативный арсенал сосудистых хирургов [5;7;8;9;11]. Выполнение артериальных реконструктивных операций у геронтологических больных с диабетической ангиопатией и критической ишемией конечностей позволяет сохранить конечности у 83,2% пациентов [4;6;7]. Ампутации конечностей, осуществляемые больным с сахарным диабетом, составляют 50-70% от всех производимых в России ампутаций не травматического характера [6].

Читать еще:  Хроническая ишемия головного мозга 2 ст

Сахарный диабет (СД) – одно из самых распространенных заболеваний эндокринной системы, при этом число больных ежегодно растет. Во всем мире, по данным ВОЗ, в настоящее время страдают сахарным диабетом 150 млн. человек, и к 2020 году этот показатель приблизится к 250 млн. Ежегодно у 3-5% больных с диабетом течение заболевания осложняется образованием гнойно-некротических участков на стопе в виде трофической язвы или гангрены и у большинства из них в связи с развитием «диабетической стопы» выполняются ампутации конечностей [6;10].

В последнее время становится общепринятым рассматривать диабетическую стопу не как финал сахарного диабета, а как его составляющую. У больных с сахарным диабетом даже с сохраненным магистральным типом кровотока в артериях нижних конечностей обнаружен высокий уровень холестерина, общих липидов и триглицеридов в сыворотке крови, что требует, как можно ранней профилактики и лечения атеросклероза. Сахарный диабет и атеросклероз сосудов нижних конечностей тесно ассоциированы.

Послеоперационная летальность после ампутаций достигает 20-22% [1;2;3;4]. Доля нагноений и некроза культи, развитие порочной культи бедра после высокой ампутации остается высокой и составляет 7-30% [1;3;4]. Растет число гангрены обеих нижних конечностей при сахарном диабете, при которых летальность достигает 80-90% [6]. Причина смерти в этих случаях – это декомпенсация функции сердечно-сосудистой системы, сепсис.

Диабетическая стопа – позднее осложнение сахарного диабета, патологическое состояние стоп больного сахарным диабетом в виде гнойно-некротических процессов, язв и костно-суставных поражений, возникающее на фоне изменения периферических нервов, сосудов, кожи и мягких тканей, костей и суставов.

Синдром диабетической стопы поражает около 8-10% больных сахарным диабетом, а 40-50% из них могут быть отнесены в группы риска [6]. В 10 раз чаще синдром диабетической стопы развивается у лиц со вторым типом сахарного диабета [6]. До сих пор во всем мире оказание помощи больным с синдромом диабетической стопы далеко от совершенства. Лечение таких больных представляет трудную задачу в связи с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и сложностью улучшения артериального притока к пораженным тканям стопы. По меньшей мере, у 47% больных лечение начинается позднее возможного. Результатом являются ампутации конечностей, увеличивающие смертность больных в 2 раза и повышающие дальнейшую стоимость лечения и реабилитации больных в три раза. Синдром диабетической стопы развивается у большинства больных сахарным диабетом первого типа к 7-10 годам с начала болезни, у больных сахарным диабетом 2 типа может иметь место с начала заболевания [6]. В 85 % случаев представлен язвами стоп и голеней в нижней трети разной тяжести. Выявляется у 4-10 % от общего числа пациентов с сахарным диабетом.

Цель работы: определение наиболее актуальных проблем в системе неотложной сосудистой хирургии при критических ишемиях нижних конечностей в сочетании с сахарным диабетом путем анализа работы общехирургического отделения центральной районной больницы.

Материалы и методы. Проанализированы результаты оперативного лечения больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей (ОААНК) по хирургическому отделению Козловской центральной районной больницы Минздрава Чувашии за период с 1993 по 2017 год. Уровень окклюзионно – стенотического процесса определяли в основном по клиническим данным и данным ультразвуковой допплерографии. Далее приводится таблица, где представлены количество оперированных больных по поводу атеросклеротических и диабетических поражений артерий нижних конечностей, осложненных гнойно-некротическим процессом и которым проводились ампутации нижних конечностей на уровне бедра, голени и стопы.

Количество ампутаций по хирургическому отделению за 1993-2017 г.г.

Критическая ишемия нижних конечностей лечение

Введение. Около 3% населения страдают перемежающейся хромотой, у 5% из них в течение 5 лет может развиться критическая ишемия, составляя 1000 пациентов на 1 млн. жителей в год [1;3;10;11]. В общехирургических отделениях большинства центральных районных больниц лечение больных с патологией сосудов ограничивается лишь консервативной терапией и ампутацией конечностей, а на амбулаторном этапе лечение и вовсе неадекватно. В связи с этим необходима организация такой ангиохирургической помощи, которая позволяла бы получать специализированную помощь даже в самых отдаленных районах, проводить раннюю диагностику и лечение, включая реконструктивные операции, всем нуждающимся. В последние годы в РФ наблюда­ется рост количества операций, выполненных по поводу острой сосудистой патологии. Это свя­зано с увеличением количества сосудистых центров, улучшением технической оснащенности сосудистых отделений, что улучшает качество диагностики и рас­ширяет оперативный арсенал сосудистых хирургов [5;7;8;9;11]. Выполнение артериальных реконструктивных операций у геронтологических больных с диабетической ангиопатией и критической ишемией конечностей позволяет сохранить конечности у 83,2% пациентов [4;6;7]. Ампутации конечностей, осуществляемые больным с сахарным диабетом, составляют 50-70% от всех производимых в России ампутаций не травматического характера [6].

Читать еще:  Питание при ишемии головного мозга

Сахарный диабет (СД) – одно из самых распространенных заболеваний эндокринной системы, при этом число больных ежегодно растет. Во всем мире, по данным ВОЗ, в настоящее время страдают сахарным диабетом 150 млн. человек, и к 2020 году этот показатель приблизится к 250 млн. Ежегодно у 3-5% больных с диабетом течение заболевания осложняется образованием гнойно-некротических участков на стопе в виде трофической язвы или гангрены и у большинства из них в связи с развитием «диабетической стопы» выполняются ампутации конечностей [6;10].

В последнее время становится общепринятым рассматривать диабетическую стопу не как финал сахарного диабета, а как его составляющую. У больных с сахарным диабетом даже с сохраненным магистральным типом кровотока в артериях нижних конечностей обнаружен высокий уровень холестерина, общих липидов и триглицеридов в сыворотке крови, что требует, как можно ранней профилактики и лечения атеросклероза. Сахарный диабет и атеросклероз сосудов нижних конечностей тесно ассоциированы.

Послеоперационная летальность после ампутаций достигает 20-22% [1;2;3;4]. Доля нагноений и некроза культи, развитие порочной культи бедра после высокой ампутации остается высокой и составляет 7-30% [1;3;4]. Растет число гангрены обеих нижних конечностей при сахарном диабете, при которых летальность достигает 80-90% [6]. Причина смерти в этих случаях – это декомпенсация функции сердечно-сосудистой системы, сепсис.

Диабетическая стопа – позднее осложнение сахарного диабета, патологическое состояние стоп больного сахарным диабетом в виде гнойно-некротических процессов, язв и костно-суставных поражений, возникающее на фоне изменения периферических нервов, сосудов, кожи и мягких тканей, костей и суставов.

Синдром диабетической стопы поражает около 8-10% больных сахарным диабетом, а 40-50% из них могут быть отнесены в группы риска [6]. В 10 раз чаще синдром диабетической стопы развивается у лиц со вторым типом сахарного диабета [6]. До сих пор во всем мире оказание помощи больным с синдромом диабетической стопы далеко от совершенства. Лечение таких больных представляет трудную задачу в связи с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и сложностью улучшения артериального притока к пораженным тканям стопы. По меньшей мере, у 47% больных лечение начинается позднее возможного. Результатом являются ампутации конечностей, увеличивающие смертность больных в 2 раза и повышающие дальнейшую стоимость лечения и реабилитации больных в три раза. Синдром диабетической стопы развивается у большинства больных сахарным диабетом первого типа к 7-10 годам с начала болезни, у больных сахарным диабетом 2 типа может иметь место с начала заболевания [6]. В 85 % случаев представлен язвами стоп и голеней в нижней трети разной тяжести. Выявляется у 4-10 % от общего числа пациентов с сахарным диабетом.

Цель работы: определение наиболее актуальных проблем в системе неотложной сосудистой хирургии при критических ишемиях нижних конечностей в сочетании с сахарным диабетом путем анализа работы общехирургического отделения центральной районной больницы.

Материалы и методы. Проанализированы результаты оперативного лечения больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей (ОААНК) по хирургическому отделению Козловской центральной районной больницы Минздрава Чувашии за период с 1993 по 2017 год. Уровень окклюзионно – стенотического процесса определяли в основном по клиническим данным и данным ультразвуковой допплерографии. Далее приводится таблица, где представлены количество оперированных больных по поводу атеросклеротических и диабетических поражений артерий нижних конечностей, осложненных гнойно-некротическим процессом и которым проводились ампутации нижних конечностей на уровне бедра, голени и стопы.

Количество ампутаций по хирургическому отделению за 1993-2017 г.г.

Критическая ишемия нижних конечностей: классификация и способы лечения

Хроническая ишемия развивается вследствие поражения брюшной аорты и сосудов ног. Чаще всего патология встречается у лиц мужского пола старше 45 лет, курящих и злоупотребляющих алкоголем.

Острая ишемия нижних конечностей внезапное ухудшение кровообращения вследствие тромбоэмболий или травм. Хроническая форма развивается в течение длительного времени как осложнение основных патологий.

Этиология

Ишемия сосудов нижних конечностей не бывает самостоятельным заболеванием, она является следствием или симптомом других патологических состояний. Самая распространенная причина – образование атеросклеротических бляшек вследствие никотиновой зависимости пациента. Также к нарушению работы сосудов приводит сахарный диабет и аутоиммунные заболевания.

Читать еще:  Хроническая ишемия сосудов головного мозга

Среди причин необходимо указать травматическое поражение крупных сосудов, которые в состоянии спровоцировать ущемление артерии и последующее нарушение снабжение тканей кислородом.

В группе риска находятся люди, имеющие ожирение, перенесшие обморожение, страдающие артериальной гипертензией, дислипидемией.

Клиническая картина

Клиника заболевания зависит от степени поражения сосудов. Сначала пациентов ничего не беспокоит.

Постепенно симптомы прогрессируют, становятся более выраженными и могут достигнуть максимального проявления при отсутствии лечения и невыполнении рекомендаций.

В начале развития патологии будут жалобы на быструю утомляемость и тяжесть в ногах, повышенную чувствительность к холоду, чувство ползания мурашек и покалывания. Затем присоединяются другие жалобы.

Важный симптом – перемежающая хромота. Во время ходьбы пациентов начинают беспокоить боли в икроножных мышцах, не дающие возможности идти дальше. После периода отдыха, неприятные ощущения уходят и дают возможность продолжить путь, но могут появиться вновь спустя время. Боль обычно локализуется в области икроножных мышц, изредка возникает в стопе, не иррадиирует.

В начале ишемии симптом появляется через 1 километр ходьбы, но по мере ее развития расстояние будет уменьшаться до 100-200 метров, иногда еще меньше. Пациенты отмечают улучшение при опущении конечности.

О наличии критической ишемии можно говорить, если имеются жалобы на боли в спокойном состоянии, после сна, диагностируется наличие трофических язв, перемежающая хромота появляется спустя 20-30 метров ходьбы. При наличии этих симптомов пациент нуждается в срочном стационарном лечении.

При ишемии кожа нижних конечностей бледная, пастозная, холодная при пальпации. Пульсация будет слабой, либо вообще не прощупываться. Мышцы во многих случаях атрофированы. На коже практически полностью будет отсутствовать волосяной покров, наблюдается наличие пигментных пятен и язв.

Степени ишемии

Симптом перемежающейся хромоты лежит в основе классификации патологии. Выделяют следующие степени ишемии нижних конечностей:

  1. 1 стадия – пациент способен пройти около 1 км до возникновения болей.
  2. 2А стадия – расстояние уменьшается до цифр 200-500 м.
  3. 2Б стадия – пациент может пройти менее 200 м до появления болевых ощущений.
  4. 3 стадия путь составляет от 20 до 50 м, симптом проявляется в состоянии покоя.
  5. При 4 стадии болезни отмечается наличие трофических язв и даже гангрены нижних конечностей.

Важно знать, 3 и 4 стадии носят название критической ишемии и требуют немедленного лечения.

Классификация острой ишемии нижних конечностей несколько другая:

  1. степень характеризуется наличием небольших нарушений движений и чувствительности.
  2. – присоединяется болевой синдром.
  3. степень имеет в основе наличие умеренных болей в ноге, чувство похолодания и выраженное ограничение движений.
  4. стадия болезни характеризуется более выраженными предыдущими симптомами, к которым присоединяется нарушение чувствительности в дальних отделах конечности.
  5. степень – боль очень выраженная, чувствительность и движения полностью отсутствуют, возникает отек.
  6. стадия характеризуется наличием выраженной отечности, контрактурой конечности, может начаться некроз тканей.

Диагностика

Установлением диагноза занимается специалист ангиохирургического профиля.

Для начала происходит сбор анамнеза пациента, анализ его жалоб, общий осмотр.

У больного отмечаются характерные для ишемии изменения кожного покрова, ослабление или отсутствие пульсации, перемежающая хромота.

Применяются дополнительные инструментальные методы исследования. Основной из них – ультразвуковая допплерография, помогающая рассмотреть стенки сосудов и характер кровотока в них.

Компьютерная и магнитно-резонансная томографии служат для более точного исследования как пораженной области, так и всей сосудистой системы. Методы также используются при отборе пациентов с целью проведения оперативного вмешательства.

Артериография проводится во время проведения инвазивного вмешательства с целью контроля динамики процесса. Для этого также используется капиллярография, дающая информацию о кровотоке в самых мелких сосудах.

Проводится электротермометрия и капиллярная осциллография. Последний метод позволяет оценить проходимость просвета сосудов, величины давления в них и определить эластичность артериальных стенок.

Во время диагностики заболевания пациентам назначаются физические тесты. Например, лодыжечно-плечевой индекс, основанный на соотношении давления на плече и стопе. Понижение ниже нормы говорит о стенозе сосудов, повышение – об их жесткости.

Также используется маршевой тест на беговой дорожке. Применяется для точного измерения расстояния ходьбы до возникновения болей и позволяет выставить стадию ишемического поражения.

Осложнения

Важно лечить заболевание, так как оно способно привести к осложнениям, многие из которых опасны для жизни.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector