Хроническая ишемия нижних конечностей классификация

ХРОНИЧЕСКАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ : лечение, классификация, жалобы, диагностика

ХРОНИЧЕСКАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Хроническая артериальная недостаточность (ХАН) нижних конечностей – патологическое состояние, сопровождающееся уменьшением притока крови к мышцам и другим тканям нижней конечности и развитием ее ишемии при увеличении выполняемой ею работы или в покое.

Стадии хронической ишемии сосудов нижних конечностей (по Фонтену – Покровскому):

I cт. – Больной может пройти без боли в икроножных мышцах около1000 м.

II А ст. – Перемежающаяся хромота появляется при ходьбе на 200 –500 м.

II Б ст. – Боли появляются при прохождении менее200 м.

III ст. – Боли отмечаются при ходьбе на 20 –50 метровили в покое.

IV ст. – Имеются трофические язвы или гангрена пал⹽цев.

В виду выраженных нарушений кровообращения в III и IV стадии, данное состояние расценивается как критическая ишемия.

Этиология и патогенез.

Хроническую артериальную недостаточность могут вызвать 4 группы заболеваний:

заболевания, связанные с нарушением обмена веществ (атеросклероз, сахарный диабет),
хронические воспалительные заболевания артерий с преобладанием аутоиммунного компонента (неспецифический аорто-артериит, облитерирующий тромбангит, васкулиты),
заболевания с нарушением иннервации артерий (болезнь Рейно, синдром Рейно),
сдавления артерий извне.

Артериальная недостаточность нижних конечностей в подавляющем большинстве случаев обусловлена атеросклеротическим поражением брюшного отдела аорты и/или магистральных артерий (80-82%). Неспецифический аорто-артериит наблюдается примерно у 10% больных, преимущественно женского пола, в молодом возрасте. Сахарный диабет вызывает развитие микроангиопатии у 6% больных. Облитерирующий тромбангит составляет менее 2%, поражает преимущественно мужчин в возрасте от 20 до 40 лет, имеет волнообразное течение с периодами обострения и ремиссии. На другие сосудистые заболевания (постэмболические и травматические окклюзии, гипоплазия брюшной аорты и подвздошных артерий) приходится не более 6%.

Факторами риска развития ХАН являются: курение, нарушение липидного обмена, артериальная гипертония, сахарный диабет, ожирение, гиподинамия, злоупотребление алкоголем, психосоциальные факторы, генетические факторы, инфекционные агенты и др.

Жалобы . Основные жалобы – на зябкость, онемение и боли в пораженной конечности при ходьбе или в покое. Весьма характерен для данной патологии симптом «перемежающейся хромоты» – появление болей в мышцах голени, реже бедер или ягодиц при ходьбе через некоторое расстояние, в связи с чем больной сначала начинает хромать, а затем – останавливается. После короткого отдыха он снова может идти – до очередного возобновления болей в конечности (как проявления ишемии на фоне возросшей потребности в кровоснабжении на фоне нагрузки).

Обследование больного . Осмотр конечности позволяет выявить гипотрофию мышц, подкожной клетчатки, кожи, дистрофические изменения ногтей, волосяного покрова. При пальпации артерий устанавливают наличие (нормальной, ослабленной) или отсутствие пульсации в 4 стандартных точках (на бедренной, подколенной, задней большеберцовой и тыльной артерии стопы). Определяется при пальпации снижение температуры кожных покровов нижних конечностей, термоасимметрия на них. Аускультация крупных артерий позволяет выявить наличие систолического шума над участками стеноза.

Специальные методы исследования делятся на неинвазивные и инвазивные. Наиболее доступным неинвазивным методом является посегментарная манометрия с определением лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ). Метод позволяет с помощью манжеты Короткова и ультразвукового датчика измерить артериальное давление в различных сегментах конечности, сравнить с давлением на верхних конечностях. ЛПИ в норме равен 1,2-1,3. При ХАН ЛПИ становится меньше 1,0.
Лидирующие позиции среди неинвазивных методов занимает ультразвуковое исследование. Этот метод применяется в различных вариантах. Дуплексное сканирование – самый современный метод исследования, позволяющий оценить состояние просвета артерии, кровоток, определить скорость и направление кровотока.
Аорто-артериография, несмотря на свою инвазивность, остается основным методом оценки состояния артериального русла для определения тактики и характера оперативного вмешательства.
Могут применяться также рентгеновская компьютерная томография с контрастированием, магнитно-резонансная или электронно-эмиссионная ангиография.

В I и II А стадиях показано консервативное лечение, которое включает следующие мероприятия:

Устранение (или снижение) факторов риска,
Ингибирование повышенной активности тромбоцитов (аспирин, тиклид, плавикс),
Липидоснижающую терапию (диета, статины и др.),
Вазоактивные препараты (пентоксифиллин, реополиглюкин, вазопростан),
Антиоксидантную терапию (витамины Е, А, С и др.),
Улучшение и активизацию метаболических процессов (витамины, энзимотерапия, актовегин, микроэлементы).

Рекомендуются также физиотерапевтические процедуры, санаторно-курортное лечение, тренировочная ходьба.

Показания к операции возникают во II Б ст. при безуспешнос梫и консервативного лечения, а также в III и IV стадиях ишемии.

Виды оперативных вмешательств:

Аорто-бедренное или аорто-бифеморальное аллошунтирование,
Бедренно-подколенное алло- или аутовенозное шунтирование,
Бедренно-тибиальное аутовенозное шунтирование,
Эндартерэктомия – при локальной окклюзии.

В последние годы все более широкое применение находят эндоваскулярные технологии (дилатация, стентирование, эндопротезирование), так как они отличаются малой травматичностью.

В послеоперационном периоде для предупреждения тромботических осложнений назначают антитромбоцитарные препараты (аспирин, тиклид, клопидогрель), вазоактивные средства (пентоксифиллин, реополиглюкин и др.), антикоагулянты (гепарин, фраксипарин, клексан и др.). После выписки из стационара пациенты должны принимать антитромбоцитарные и дезагрегантные препараты. Для улучшения отдаленных результатов необходимо диспансерное наблюдение, включающее:

контроль состояния периферического кровообращения (ЛПИ, УЗДГ),
контроль изменения реологических свойств крови,
контроль показателей липидного обмена.

Как правило, требуется также консервативное лечение не реже 2-х раз в год в условиях дневного или постоянного стационара.

Ишемическая болезнь нижних конечностей

Развитие ишемии нижних конечностей начинается в тот момент, когда в артерии происходит спазм или закупорка. Провоцирующими факторами такого состояния выступает: дисфункция эндокринной системы, тромбоз, воспалительные процессы, локализующиеся в артериях, атеросклероз сосудов.

Главной особенностью атеросклеротических изменений выступают образующиеся бляшки. Именно они провоцируют тот факт, что происходит сужение просвета. Если у пациента нарушаются гомеостаз артерии, тогда внутри неё могут образовываться сгустки крови, которые выступают блокаторами естественного кровообращения. А вот на фоне полученной травмы, в месте образования отека, может сформироваться ишемическая контрактура Фолькмана, которая без должного лечения приведет к некрозу тканей.

Классификация

Медицинская классификация ишемии нижних конечностей выделяет две формы заболевания: острая и хроническая. Для возникновения острой формы не требуется наличие сопутствующих заболеваний. Она развивается резкое и спонтанно, при этом сам пациент может себя изначально хорошо чувствовать.

Ишемия нижних конечностей хронического типа представляет собой долго текущий процесс. То есть ухудшение состояния пациента происходит постепенно, при этом основная часть больных – мужчины, которые относятся к классу курильщиков, а также те, кто страдает диабетом.

Читать еще: Критическая ишемия сосудов нижних конечностей

Помимо форм заболевания, ишемию классифицируют по стадиям:

Стадии ишемии нижних конечностей

1 стадия – основным симптомом у пациентов является чувство боли, также присутствует скованность движений, жжение в мышцах ног в момент выполнения сильной физической деятельности. В большинстве случаев эта симптоматика проявляется только тогда, когда человек прошел более 1 километра;
2 а – усиление первичной симптоматики и ее проявление можно замечать уже после того, как пациент прошел от 250 метров до 1 километра;
2 б – на этой стадии человек без чувства боли может пройти не больше 250 метров.
3 стадия – характеризуется возникновением болезненных ощущений даже когда пациент прошел меньше 50 метров, при этом симптом возникает в состоянии покоя, и в ночное время суток;
4 стадия – состояние больного характеризуется устойчивым выраженным чувством боли, на нижних конечностях появляются язвы, наблюдает некроз кожи, некоторые участки пальцев ног покрываются черными пятнами, возникает гангрена.

Основываясь на медицинской классификации, критическая ишемия нижних конечностей начинается с 3 стадии. В таком состоянии у пациента кровообращение в пораженной артерии практически полностью отсутствует. Если не восстановить кровоток, тогда начнет развиваться гангрена.

Симптомы

Закупорка вен атеросклеротическими бляшками — причина боли в ногах

В начальной стадии прогрессирования заболевания симптоматика патологического процесса будет практически не выраженной. Единственное, что будет чувствовать пациент – в нижних конечностях быстро возникает боль, без видимой на то причины, даже если он прошел не больше 1 километра. Стопы ног иногда становятся зябкими, а также в них появляется чувство покалывания. При касании чувствуется, что кожа ног холодная и бледная.

Дальнейшее прогрессирование ишемии нижних конечностей сопровождается более выраженными симптомами:

Сильная боль в ногах, которая не позволяет человеку передвигаться в привычном темпе, иногда появляется хромота, которая становится заметной уже через 200 метров пешей прогулки;
Кожные покровы ног претерпевают следующих изменений: ранее естественный цвет, становится бледным, волосы начинают выпадать, снижается эластичность, появляются видимые повреждения.

Если у пациента прогрессирует ишемия нижних конечностей хронического типа, симптомы такие:

чувство боли становится заметным, даже если человек не выполняет сильной нагрузки, или находится в состоянии покоя (максимальная длина передвижения без боли составляет 25 метров);
мышцы также патологически изменяются, в них появляется слабость и атрофия;
даже незначительные травмы кожных покровов провоцируют возникновение трещин, в результате чего открываются язвы на ногтях и стопах, прогрессирует панариций.

Если у пациента наблюдается сильная окклюзия аорты верхнего брюшного отдела, тогда в обязательном порядке у него будут присутствовать симптомы ишемии органов таза: проблемная дефекация, нарушение мочеиспускания, диарея, дисфункция половых органов.

Критическая ишемия нижних конечностей

Симптомами КИНК выступают:

Невыносимая боль в нижних конечностях, которая на протяжении 2 недель не покидает пациента, а также требует употребления обезболивающих средств.
На стопах и пальцах появляются изъявление кожных покровов, а также видимые участки гангрены.
Артериальное давление становится выражено низким. Если его измерять в нижней части голени, то показатель будет менее 50 миллиметров ртутного столба, а в области пальцев ниже 30 миллиметров ртутного столба.

Категорически не рекомендуется пациентам оттягивать визит к специалисту, а также использовать народные методы лечения или нетрадиционные способы. Самостоятельный подбор медикаментов может только лишь усугубит ситуацию.

Лечение

Если ишемия нижних конечностей была диагностирована на ранней стадии, тогда врач может попробовать устранить причину и симптомы болезни консервативными методами. На сегодняшний день наиболее часто практикуются следующие способы безоперационного лечения:

Назначение и прием медикаментов, обладающих сосудорасширяющим действием;
При помощи антиагрегантов, удается нормализовать кровообращение в мелких сосудах;
Если имеются медицинские показания, тогда пациенту назначают противотромбозную терапию;
Благодаря внедрению в комплекс гипотензивной терапии, удается получить и стабилизировать оптимальное давление крови в артериях;
Обязателен прием противовоспалительных препаратов;
Одновременное лечение сопутствующих заболеваний, которые ухудшается состояние пациента: сахарный диабет и атеросклероз, варикоз также необходимо;
Очень эффективна физиотерапия, баротерапия, массаж и бальнеолечение.

Если диагностированная хроническая или острая ишемия нижних конечностей, которая может быть вылечена только хирургическим способом, то применяются следующие типы вмешательства:

Резекция пораженного участка артерии с последующим протезированием;
Частичное удаление пораженного сосуда с последующим шунтированием;
Удаление тромба из сосуда.

Основной задачей врача, который проводит хирургическое лечение, является обеспечение нижним конечностям пациента естественного кровообращения. Но, даже если вмешательство делал опытный хирург, и не допустил ни единой ошибки, это не является однозначным гарантом полного выздоровления.

В период восстановления после хирургического вмешательства пациент обязательно должен будет проводить медикаментозную терапию, а также быть под наблюдением ведущего специалиста. Ожидаемые результаты лечение от хирургического и консервативного метода значительно снижаются у тех пациентов, которые не бросили курить.

Как диагностировать и лечить ишемию нижних конечностей?

Ишемия нижних конечностей или местное малокровие – патологическое состояние, вызванное недостаточностью кислорода в тканях. Развивается вследствие стеноза или закупорки (окклюзии) периферических артерий. При нарушении кровотока в патологический процесс в первую очередь вовлекаются самые удаленные от сердца отделы: стопы и голени. Первыми признаками кислородного голодания являются повышенная мышечная утомляемость, боли при физических нагрузках, позже – и в покое. При отсутствии своевременного лечения в тканях происходят необратимые изменения – некрозы и гангрена. В таких случаях требуется ампутация пораженной конечности.

Читать еще: Транзиторная ишемия головного мозга

Лечение

Консервативное лечение ишемии нижних конечностей возможно на ранних стадиях, пока поражение не перешло в критическую стадию. На сохранение жизнеспособности тканей указывают сохранение способности к движению и отсутствие цианотичной окраски кожи. В курс лечения входят:

Внутривенные капельные вливания декстранов и растворов Рингера, улучшающих текучесть крови;
Гепарин;
Анальгетики, включая опиатные (при наличии показаний);
Антикоагулянты.

Одновременно проводится лечения фоновых заболеваний.

Лечение критической ишемии нижних конечностей только оперативное. Для сохранения конечности необходимо восстановление кровотока в области поражения. С этой целью рекомендованы следующие типы операций:

Баллонная ангиопластика и стентирование.В искусственно расширенный просвет пораженной артерии вводится тонкая трубочка для фиксации нормальной формы.
Эндартерэктомия, удаление атеросклеротических бляшек.
Шунтирование в обход пораженного участка сосуда. При закупорке бедренной артерии показано бедренно-подколенное шунтирование, поражения подколенных артерий являются показанием к бедренно-берцовому шунтированию.
При выраженной гангрене показана ампутация пораженной части конечности.

При ишемии любой стадии пациенту следует отказаться от курения и скорректировать рацион. Из него исключаются продукты с высоким содержанием жиров. Важно контролировать показатели артериального давления и поддерживать стабильную массу тела.

Хроническая ишемия нижних конечностей

Состояние, при котором поступление кислорода к тканям нижних конечностей недостаточно вследствие нарушенного кровотока в артериях. В >97 % случаев причиной является атеросклероз артерий нижних конечностей; другие причины хронической ишемии нижних конечностей →Дифференциальная диагностика.

В зависимости от интенсивности симптомов различают стадии течения болезни →табл. 2.27-1. Часто сосуществуют симптомы атеросклероза других артерий: коронарных, черепных или почечных; иногда аневризма брюшной аорты.

1. Субъективные симптомы: на начальном этапе без жалоб, со временем появляется быстрая утомляемость конечностей, повышенная чувствительность к холоду, парестезии. Больные чаще всего обращаются к врачу по поводу перемежающейся хромоты — боли, появляющейся с достаточно постоянной регулярностью после выполнения определённой мышечной работы (прохождения определённой дистанции). Боль (иногда описываемая больными как онемение, затвердение мышц) в мышцах ниже места стеноза/окклюзии артерии, не иррадиирующая, заставляющая больного остановиться и самостоятельно исчезающая через несколько десятков секунд или несколько минут отдыха. Чаще всего боль локализирована в мышцах голени. Хромота стопы (глубокая боль в срединной части стопы [короткие мышцы стопы]) выступает редко, чаще всего при облитерирующем тромбангиите (болезни Бюргера) и сахарном диабете. У больных с окклюзией аорты или бедренных артерий возможно появление синдрома Лериша — перемежающаяся хромота, отсутствие пульсации в паху, нарушения эрекции.

Читать еще: Ишемия кишечника википедия

2. Объективные симптомы : кожа стоп бледная или цианотичная (особенно в вертикальном положении тела), холодная, на запущенных стадиях с трофическими изменениями (депигментация, потеря оволосения, изъязвления и некроз); атрофия мышц, слабая, отсутствующая или асимметрическая пульсация артерий ниже места стеноза/окклюзии, иногда сосудистый шум над крупными артериями конечностей. Больной с сильной болью старается уложить ишемизированную конечность как можно ниже (обычно свешивая её с кровати). На нижних конечностях пульсацию оценивают на таких артериях: артерии тыльной поверхности стопы (на тыльной поверхности между I и II костью плюсны; у 8% здоровых людей не прощупывается), задней большеберцовой (позади медиальной лодыжки), подколенной (в подколенной ямке), бедренной (в паху, несколько ниже Пупартовой связки).

Дополнительные методы исследования

1. Лодыжечно -плечевой индекс (син. индекс лодыжка-плечо, ЛПИ ): соотношение значений систолического давления, измеренного на стопе с помощью доплеровского детектора непрерывной волны, и систолического давления на плече (при различных значениях на обоих плечах, следует брать во внимание высшее); правильный 8,9–1,15; 1,3 говорит о патологической жёсткости сосудов (напр. у больных с сахарным диабетом). При невозможности прижатия артерий голени из-за их жесткости → пальце-плечевой индекс (ППИ): принцип измерения идентичен измерению ЛПИ, измерение систолического давления проводится на большом пальце; давление, измеренное на большом пальце, в норме ниже на ≈10 мм рт. ст. от давления, измеренного на уровне лодыжек; в норме ППИ >0,7 — меньшие значения свидетельствуют о возможной ишемии нижней конечности.

2. Маршевый тест на беговой дорожке: при диагностических сомнениях, особенно при граничных величинах ЛПИ, а также для объективной оценки дистанции прохождения, вызывающей хромоту, перед нагрузкой и на пике нагрузки измеряется ЛПИ; если причиной боли, заставляющей прервать тест, является ишемия, то давление на уровне лодыжек должно быть значительно ниже, чем перед нагрузкой (часто 3. Визуализирующие исследования : УЗИ артерий — основной метод начальной диагностики у больных, отобранных к инвазивному лечению, а также мониторинга результатов оперативного лечения (проходимость протезов и шунтов) и внутрисосудистых вмешательств; этот метод обследования необходимо использовать всегда после подробного объективного обследования, а также после измерения ЛПИ. Ангио-КТ и ангио-МРТ позволяют оценить всю сосудистую систему и характер изменений в стенке сосуда, а также провести отбор пациента к соответствующему инвазивному вмешательству; не используется в качестве скринингового обследования. Артериография проводится при диагностических сомнениях или во время проведения лечебной процедуры.

На основании субъективных и объективных симптомов, а также величины ЛПИ (возм. с маршевым тестом). Если артерии на уровне лодыжек невозможно прижать или ЛПИ >1,40 → необходимо использовать альтернативные методы (напр. ППИ или анализ доплеровской волны). Критическая ишемия конечности диагностируется у больного с хронической ишемией при наличии боли в состоянии покоя, некроза или изъязвления (III/IV стадия по Фонтейну).

1. Другие причины хронической ишемии нижних конечностей, за исключением атеросклероза : облитерирующий тромбангиит, коарктация аорты, болезнь Такаясу, перенесённая механическая травма артерии, радиационное повреждение артерии (особенно бедренных артерий после радиотерапии опухолей брюшной полости или таза), периферические эмболии (эмболический материал может происходить из сердца [фибрилляция предсердий, порок митрального клапана] или из проксимального отдела артериальной системы [напр. из аневризмы аорты]; обычно возникает острая ишемия), синдром захвата подколенной артерии, сдавление подколенной кистой (киста Бейкера), аневризма подколенной артерии (с вторичной периферической эмболией), фиброзная дисплазия наружной бедренной артерии, pseudoxanthoma elasticum , открытая седалищная артерия, синдром бедренного сустава у велосипедистов.

2. Дифференциальная диагностика перемежающейся хромоты (табл. 2.27-2): невралгия седалищного нерва, коксартроз, заболевание вен (боль в состоянии покоя, нарастает в вечернее время и часто исчезает во время небольшой мышечной нагрузки).

1. Стратегия лечения подбирается индивидуально, в зависимости от степени тяжести заболевания, общего состояния и возраста пациента, уровня его активности (в т. ч. вида профессиональной деятельности) и сопутствующих заболеваний. наверх

2. Лечение включает:

1) вторичную профилактику сердечно-сосудистых заболеваний;

2) лечение, увеличивающее дистанцию прохождения до возникновения хромоты — нефармакологические, фармакологические и инвазивные методы.

1. Изменения образа жизни, соответствующие вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний →разд. 2.3; чрезвычайно важным является прекращение курения.

2. Регулярные маршевые тренировки : удлиняют дистанцию прохождения до возникновения хромоты; интенсивность марша должна подбираться соответственно жалобам (не может провоцировать боли); можно порекомендовать больному напр. каждодневные прогулки по 3 км или езду на велосипеде по 10 км; положительный эффект исчезает после прекращения тренировок, поэтому их следует выполнять непрерывно.

1. Для профилактики сердечно-сосудистых событий каждый больной должен постоянно принимать антитромбоцитарное ЛС — ацетилсалициловую кислоту 75–150 мг/сут, в случае противопоказаний — клопидогрель 75 мг/сут (препараты →табл. 2.5-9) или тиклопидин 250 мг × в день, а также статин , который дополнительно может удлинить дистанцию прохождения, вызывающую хромоту.

2. Эффективность ЛС в удлинении дистанции прохождения, вызывающей хромоту, невысока (напр. цилостазол и нафтидрофурил) или данные относительно эффективности имеют низкий уровень достоверности (L-карнитин, пентоксифиллин).

3. При критической ишемии нижних конечностей у больных, которые не были отобраны к инвазивной реваскуляризации или у которых инвазивное лечение оказалось неэффективным, можно использовать стабильный аналог простациклина — илопрост или простагландин Е 1 — алпростадил альфадекс 40–60 мкг/сут. в/в.

1. Показания: критическая ишемия нижних конечностей (III и IV стадия по Фонтейну), изменения в проксимальных отделах артерий во II стадии по Фонтейну, короткая дистанция прохождения до возникновения хромоты, при которой выполнение профессиональной деятельности или самообслуживание невозможно, а консервативное лечение оказалось неэффективным.

2. Методы лечения: чрескожные внутрисосудистые вмешательства (с имплантацией стента или без), оперативное лечение (вшивание обходного шунта, реже эндартерэктомия).

3. После операции : после имплантации металлического стента ниже паха рекомендуется двойная антитромбоцитарная терапия (АСК + клопидогрель) в течение ≥1 мес. При повышенном риске тромбоза в шунте (напр., перенесенные случаи тромбоза, полицитемия) показано длительное антикоагулянтное лечение АВК (аценокумарол или варфарин). Клинический контроль и УЗИ проводят через 1, 3 и 6 мес. после вмешательства, в последующем через каждые 6 мес.