Хроническая ишемия нижних конечностей классификация
ХРОНИЧЕСКАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ : лечение, классификация, жалобы, диагностика
ХРОНИЧЕСКАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Хроническая артериальная недостаточность (ХАН) нижних конечностей – патологическое состояние, сопровождающееся уменьшением притока крови к мышцам и другим тканям нижней конечности и развитием ее ишемии при увеличении выполняемой ею работы или в покое.
Стадии хронической ишемии сосудов нижних конечностей (по Фонтену – Покровскому):
I cт. – Больной может пройти без боли в икроножных мышцах около1000 м.
II А ст. – Перемежающаяся хромота появляется при ходьбе на 200 –500 м.
II Б ст. – Боли появляются при прохождении менее200 м.
III ст. – Боли отмечаются при ходьбе на 20 –50 метровили в покое.
IV ст. – Имеются трофические язвы или гангрена палцев.
В виду выраженных нарушений кровообращения в III и IV стадии, данное состояние расценивается как критическая ишемия.
Этиология и патогенез.
Хроническую артериальную недостаточность могут вызвать 4 группы заболеваний:
- заболевания, связанные с нарушением обмена веществ (атеросклероз, сахарный диабет),
- хронические воспалительные заболевания артерий с преобладанием аутоиммунного компонента (неспецифический аорто-артериит, облитерирующий тромбангит, васкулиты),
- заболевания с нарушением иннервации артерий (болезнь Рейно, синдром Рейно),
- сдавления артерий извне.
Артериальная недостаточность нижних конечностей в подавляющем большинстве случаев обусловлена атеросклеротическим поражением брюшного отдела аорты и/или магистральных артерий (80-82%). Неспецифический аорто-артериит наблюдается примерно у 10% больных, преимущественно женского пола, в молодом возрасте. Сахарный диабет вызывает развитие микроангиопатии у 6% больных. Облитерирующий тромбангит составляет менее 2%, поражает преимущественно мужчин в возрасте от 20 до 40 лет, имеет волнообразное течение с периодами обострения и ремиссии. На другие сосудистые заболевания (постэмболические и травматические окклюзии, гипоплазия брюшной аорты и подвздошных артерий) приходится не более 6%.
Факторами риска развития ХАН являются: курение, нарушение липидного обмена, артериальная гипертония, сахарный диабет, ожирение, гиподинамия, злоупотребление алкоголем, психосоциальные факторы, генетические факторы, инфекционные агенты и др.
Жалобы . Основные жалобы – на зябкость, онемение и боли в пораженной конечности при ходьбе или в покое. Весьма характерен для данной патологии симптом «перемежающейся хромоты» – появление болей в мышцах голени, реже бедер или ягодиц при ходьбе через некоторое расстояние, в связи с чем больной сначала начинает хромать, а затем – останавливается. После короткого отдыха он снова может идти – до очередного возобновления болей в конечности (как проявления ишемии на фоне возросшей потребности в кровоснабжении на фоне нагрузки).
Обследование больного . Осмотр конечности позволяет выявить гипотрофию мышц, подкожной клетчатки, кожи, дистрофические изменения ногтей, волосяного покрова. При пальпации артерий устанавливают наличие (нормальной, ослабленной) или отсутствие пульсации в 4 стандартных точках (на бедренной, подколенной, задней большеберцовой и тыльной артерии стопы). Определяется при пальпации снижение температуры кожных покровов нижних конечностей, термоасимметрия на них. Аускультация крупных артерий позволяет выявить наличие систолического шума над участками стеноза.
- Специальные методы исследования делятся на неинвазивные и инвазивные. Наиболее доступным неинвазивным методом является посегментарная манометрия с определением лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ). Метод позволяет с помощью манжеты Короткова и ультразвукового датчика измерить артериальное давление в различных сегментах конечности, сравнить с давлением на верхних конечностях. ЛПИ в норме равен 1,2-1,3. При ХАН ЛПИ становится меньше 1,0.
- Лидирующие позиции среди неинвазивных методов занимает ультразвуковое исследование. Этот метод применяется в различных вариантах. Дуплексное сканирование – самый современный метод исследования, позволяющий оценить состояние просвета артерии, кровоток, определить скорость и направление кровотока.
- Аорто-артериография, несмотря на свою инвазивность, остается основным методом оценки состояния артериального русла для определения тактики и характера оперативного вмешательства.
- Могут применяться также рентгеновская компьютерная томография с контрастированием, магнитно-резонансная или электронно-эмиссионная ангиография.
В I и II А стадиях показано консервативное лечение, которое включает следующие мероприятия:
- Устранение (или снижение) факторов риска,
- Ингибирование повышенной активности тромбоцитов (аспирин, тиклид, плавикс),
- Липидоснижающую терапию (диета, статины и др.),
- Вазоактивные препараты (пентоксифиллин, реополиглюкин, вазопростан),
- Антиоксидантную терапию (витамины Е, А, С и др.),
- Улучшение и активизацию метаболических процессов (витамины, энзимотерапия, актовегин, микроэлементы).
Рекомендуются также физиотерапевтические процедуры, санаторно-курортное лечение, тренировочная ходьба.
Показания к операции возникают во II Б ст. при безуспешнос梫и консервативного лечения, а также в III и IV стадиях ишемии.
Виды оперативных вмешательств:
- Аорто-бедренное или аорто-бифеморальное аллошунтирование,
- Бедренно-подколенное алло- или аутовенозное шунтирование,
- Бедренно-тибиальное аутовенозное шунтирование,
- Эндартерэктомия – при локальной окклюзии.
В последние годы все более широкое применение находят эндоваскулярные технологии (дилатация, стентирование, эндопротезирование), так как они отличаются малой травматичностью.
В послеоперационном периоде для предупреждения тромботических осложнений назначают антитромбоцитарные препараты (аспирин, тиклид, клопидогрель), вазоактивные средства (пентоксифиллин, реополиглюкин и др.), антикоагулянты (гепарин, фраксипарин, клексан и др.). После выписки из стационара пациенты должны принимать антитромбоцитарные и дезагрегантные препараты. Для улучшения отдаленных результатов необходимо диспансерное наблюдение, включающее:
- контроль состояния периферического кровообращения (ЛПИ, УЗДГ),
- контроль изменения реологических свойств крови,
- контроль показателей липидного обмена.
Как правило, требуется также консервативное лечение не реже 2-х раз в год в условиях дневного или постоянного стационара.
Ишемическая болезнь нижних конечностей
Развитие ишемии нижних конечностей начинается в тот момент, когда в артерии происходит спазм или закупорка. Провоцирующими факторами такого состояния выступает: дисфункция эндокринной системы, тромбоз, воспалительные процессы, локализующиеся в артериях, атеросклероз сосудов.
Главной особенностью атеросклеротических изменений выступают образующиеся бляшки. Именно они провоцируют тот факт, что происходит сужение просвета. Если у пациента нарушаются гомеостаз артерии, тогда внутри неё могут образовываться сгустки крови, которые выступают блокаторами естественного кровообращения. А вот на фоне полученной травмы, в месте образования отека, может сформироваться ишемическая контрактура Фолькмана, которая без должного лечения приведет к некрозу тканей.
Классификация
Медицинская классификация ишемии нижних конечностей выделяет две формы заболевания: острая и хроническая. Для возникновения острой формы не требуется наличие сопутствующих заболеваний. Она развивается резкое и спонтанно, при этом сам пациент может себя изначально хорошо чувствовать.
Ишемия нижних конечностей хронического типа представляет собой долго текущий процесс. То есть ухудшение состояния пациента происходит постепенно, при этом основная часть больных – мужчины, которые относятся к классу курильщиков, а также те, кто страдает диабетом.
Помимо форм заболевания, ишемию классифицируют по стадиям:
Стадии ишемии нижних конечностей
- 1 стадия – основным симптомом у пациентов является чувство боли, также присутствует скованность движений, жжение в мышцах ног в момент выполнения сильной физической деятельности. В большинстве случаев эта симптоматика проявляется только тогда, когда человек прошел более 1 километра;
- 2 а – усиление первичной симптоматики и ее проявление можно замечать уже после того, как пациент прошел от 250 метров до 1 километра;
- 2 б – на этой стадии человек без чувства боли может пройти не больше 250 метров.
- 3 стадия – характеризуется возникновением болезненных ощущений даже когда пациент прошел меньше 50 метров, при этом симптом возникает в состоянии покоя, и в ночное время суток;
- 4 стадия – состояние больного характеризуется устойчивым выраженным чувством боли, на нижних конечностях появляются язвы, наблюдает некроз кожи, некоторые участки пальцев ног покрываются черными пятнами, возникает гангрена.
Основываясь на медицинской классификации, критическая ишемия нижних конечностей начинается с 3 стадии. В таком состоянии у пациента кровообращение в пораженной артерии практически полностью отсутствует. Если не восстановить кровоток, тогда начнет развиваться гангрена.
Симптомы
Закупорка вен атеросклеротическими бляшками — причина боли в ногах
В начальной стадии прогрессирования заболевания симптоматика патологического процесса будет практически не выраженной. Единственное, что будет чувствовать пациент – в нижних конечностях быстро возникает боль, без видимой на то причины, даже если он прошел не больше 1 километра. Стопы ног иногда становятся зябкими, а также в них появляется чувство покалывания. При касании чувствуется, что кожа ног холодная и бледная.
Дальнейшее прогрессирование ишемии нижних конечностей сопровождается более выраженными симптомами:
- Сильная боль в ногах, которая не позволяет человеку передвигаться в привычном темпе, иногда появляется хромота, которая становится заметной уже через 200 метров пешей прогулки;
- Кожные покровы ног претерпевают следующих изменений: ранее естественный цвет, становится бледным, волосы начинают выпадать, снижается эластичность, появляются видимые повреждения.
Если у пациента прогрессирует ишемия нижних конечностей хронического типа, симптомы такие:
- чувство боли становится заметным, даже если человек не выполняет сильной нагрузки, или находится в состоянии покоя (максимальная длина передвижения без боли составляет 25 метров);
- мышцы также патологически изменяются, в них появляется слабость и атрофия;
- даже незначительные травмы кожных покровов провоцируют возникновение трещин, в результате чего открываются язвы на ногтях и стопах, прогрессирует панариций.
Если у пациента наблюдается сильная окклюзия аорты верхнего брюшного отдела, тогда в обязательном порядке у него будут присутствовать симптомы ишемии органов таза: проблемная дефекация, нарушение мочеиспускания, диарея, дисфункция половых органов.
Критическая ишемия нижних конечностей
Симптомами КИНК выступают:
- Невыносимая боль в нижних конечностях, которая на протяжении 2 недель не покидает пациента, а также требует употребления обезболивающих средств.
- На стопах и пальцах появляются изъявление кожных покровов, а также видимые участки гангрены.
- Артериальное давление становится выражено низким. Если его измерять в нижней части голени, то показатель будет менее 50 миллиметров ртутного столба, а в области пальцев ниже 30 миллиметров ртутного столба.
Категорически не рекомендуется пациентам оттягивать визит к специалисту, а также использовать народные методы лечения или нетрадиционные способы. Самостоятельный подбор медикаментов может только лишь усугубит ситуацию.
Лечение
Если ишемия нижних конечностей была диагностирована на ранней стадии, тогда врач может попробовать устранить причину и симптомы болезни консервативными методами. На сегодняшний день наиболее часто практикуются следующие способы безоперационного лечения:
- Назначение и прием медикаментов, обладающих сосудорасширяющим действием;
- При помощи антиагрегантов, удается нормализовать кровообращение в мелких сосудах;
- Если имеются медицинские показания, тогда пациенту назначают противотромбозную терапию;
- Благодаря внедрению в комплекс гипотензивной терапии, удается получить и стабилизировать оптимальное давление крови в артериях;
- Обязателен прием противовоспалительных препаратов;
- Одновременное лечение сопутствующих заболеваний, которые ухудшается состояние пациента: сахарный диабет и атеросклероз, варикоз также необходимо;
- Очень эффективна физиотерапия, баротерапия, массаж и бальнеолечение.
Если диагностированная хроническая или острая ишемия нижних конечностей, которая может быть вылечена только хирургическим способом, то применяются следующие типы вмешательства:
- Резекция пораженного участка артерии с последующим протезированием;
- Частичное удаление пораженного сосуда с последующим шунтированием;
- Удаление тромба из сосуда.
Основной задачей врача, который проводит хирургическое лечение, является обеспечение нижним конечностям пациента естественного кровообращения. Но, даже если вмешательство делал опытный хирург, и не допустил ни единой ошибки, это не является однозначным гарантом полного выздоровления.
В период восстановления после хирургического вмешательства пациент обязательно должен будет проводить медикаментозную терапию, а также быть под наблюдением ведущего специалиста. Ожидаемые результаты лечение от хирургического и консервативного метода значительно снижаются у тех пациентов, которые не бросили курить.
Как диагностировать и лечить ишемию нижних конечностей?
Ишемия нижних конечностей или местное малокровие – патологическое состояние, вызванное недостаточностью кислорода в тканях. Развивается вследствие стеноза или закупорки (окклюзии) периферических артерий. При нарушении кровотока в патологический процесс в первую очередь вовлекаются самые удаленные от сердца отделы: стопы и голени. Первыми признаками кислородного голодания являются повышенная мышечная утомляемость, боли при физических нагрузках, позже – и в покое. При отсутствии своевременного лечения в тканях происходят необратимые изменения – некрозы и гангрена. В таких случаях требуется ампутация пораженной конечности.