Хроническая ишемия нижних конечностей 2 б стадии

Ишемия нижних конечностей

Ишемическое поражение нижних конечностей характеризуется недостаточным поступлением крови к тканям ног в результате нарушения кровообращения. Наибольшая подверженность данным проявлениям характерна для более удаленных отделов нижних конечностей – голеней и стоп. В результате нарастающего дефицита кислорода и питательных веществ в тканях могут формироваться необратимые изменения.

Среди причин, вызывающих ишемию нижних конечностей, на первом месте стоит нарушение проходимости артерий. Вызываться это может несколькими причинами:

  • атеросклеротическое поражение сосудов нижних конечностей;
  • затяжной эндартериит;
  • тромботическая закупорка сосудов;
  • поражение диабетической природы;
  • травматическое воздействие.

Ишемические поражения нижних конечностей занимают важное место в структуре сердечно-сосудистой заболеваемости. Распространенность ишемии нижних конечностей среди населения старше 50 лет составляет 5-8%, а при наличии таких факторов риска, как гиперлипидемия, курение, артериальная гипертония или сахарный диабет, достигает 30% Источник:
Hirsch A.T. ACC/AHA guidelines for the management of patients with peripherial arterial disease / A.T. Hirsch [et al.] // Am. Coll. Cardiol. – 2006. – № 47 (6). – P. 239-312. .

Опасность заболевания выражается в числе больших ампутаций конечностей в связи с критической ишемией нижних конечностей. По данным отечественных авторов число ампутаций у этой категории больных достигает 10-20%. После такой операции риск смертности достигает 15-30%, а ожидаемая 5-летняя выживаемость не превышает 30% Источник:
Лебедев С.В. Клеточная терапия критической ишемии нижних конечностей (проблемы и перспективы) / С.В. Лебедев [и др.] // Вестник РАМН. – 2013. – № 3. – С. 33-44. .

Симптомы

Острая ишемия конечностей классифицируется по степеням:

Ишемия напряжения – проявление симптомов характерно только после длительной нагрузки на конечности, в покое больного ничего не беспокоит;

1 степень – степень первичных проявлений. Двигательная активность и чувствительность сохранены, однако появляются чувство онемения, похолодания, болезненные ощущения;

2 степень – происходит ограничение двигательной активности и чувствительности.

3 степень – появляются признаки трофических нарушений в тканях.

Самым главным симптомом данной патологии является перемежающаяся хромота. Она возникает при длительной ходьбе, нагрузке на ноги. Больной вынужден делать остановки для уменьшения болевого синдрома. Это сопровождается появлением отечности ног. С прогрессированием заболевания присоединяется чувство онемения и похолодания конечностей. Постепенно развиваются нарушения трофики: плохо растут ногти, выпадают волосы на конечностях, язвы и дефекты на коже. Конечным итогом острой ишемии нижних конечностей являются либо гангрена, либо хронизация процесса.

Диагностика

Помимо объективного осмотра с проведением оценки чувствительности и двигательной активности проводятся дополнительные методы исследования. Наиболее информативным для постановки данного диагноза является УЗДГ. Она позволяет оценить степень пораженности сосуда, наличие препятствий для нормального кровотока в кровеносном русле. Помимо этого проводятся магнитно-резонансная ангиография, электротермометрия, артериальная осциллография. Они так же помогают определить степень заболевания.

Лечение

Лечение ишемического поражения начинается с корректировки образа жизни больного. Необходимо отказаться от вредных привычек, выполнять комплекс специальных физических упражнений.

Консервативная терапия заключается в приеме антиагрегантов, фибринолитиков, антиоксидантов, спазмолитиков и физиотерапевтического лечения для улучшения тока крови к тканям.

В случае запущенной стадии прибегают к хирургическому лечению, которое обеспечит восстановление проходимости сосуда и обеспечение адекватного движения крови по нему.

Инновационным и перспективным методом лечения пациентов с ишемией нижних конечностей является терапевтический ангиогенез – терапия, направленная на стимуляцию роста новых сосудов в ишемизированных тканях с помощью ангиогенных факторов роста, их генов или стволовых и прогениторных клеток. Методика позволяет улучшить перфузию тканей, уменьшить ишемические симптомы и в ряде случаев предотвратить ампутацию Источник:
Талицкий К.А. Эффективность терапевтического ангиогенеза у больных с хронической ишемией нижних конечностей / К.А. Талицкий [и др.] // Клеточная трансплантология и тканевая инженерия. – 2011. – Т. 6. – № 3. – С. 89-98. .

Ишемия нижних конечностей

Термин «критическая ишемия» принято использовать для пациентов, чье неблагоприятное состояние сохраняется в течение 2-х и более недель. В классификации Фонтейна-Покровского, ишемия относится к 3-4 стадиям артериальных патологий.

В научной литературе течение заболевания ассоциируют с прогнозом онкологических больных.

  1. Порядка 25% пациентов с данным диагнозом умирает.
  2. 30% лишается конечности в ходе ампутации.
  3. 75% погибает от инсульта или инфаркта миокарда в течение нескольких последующих лет.
  4. Лишь 55% больных сохраняют обе конечности при условии своевременного врачебного вмешательства.

Как правило, некрозом поражаются нижние отделы ног, лишаясь кислорода и питательных веществ, транспортируемых током артериальной крови. Развивающаяся гангрена требует срочного оперативного вмешательства, заключающегося в удалении пораженной части конечности. В противном случае, она ведет к скорому летальному исходу.

Читать еще:  Транзиторная ишемия головного мозга

Причины и факторы риска

Основными причинами критической ишемии нижних конечностей становятся:

  • Облитерирующий атеросклероз – сосудистые просветы перекрываются холестериновыми (атеросклеротическими) бляшками;
  • Тромбоз – артерия закупоривается кровяным сгустком (тромбом) в месте его первичного образования или последующего перемещения (эмболия);
  • Эндартериит – сохраняется воспалительный процесс, провоцирующий спазм сосудов;
  • Тромбангиит, или болезнь Бюргера – происходит воспаление, поражающее артерии и вены малого и крупного калибра;
  • Диабетическая ангиопатия (поражение сосудов, вызванное декомпенсированным сахарным диабетом);
  • Механические травмы крупных артерий.

Этапы развития и клиническая картина

  1. На фоне воспалительных и диабетических поражений сосудов происходит постепенное сужение их просветов и последующая закупорка тромбами или атеросклеротическими бляшками. В связи с этим существенно нарушается питание нижних конечностей.
  2. Сначала организм пытается компенсировать дефицит питательных веществ и кислорода, активируя работу более мелких обходных сосудов. Именно этот процесс влечет за собой развитие первых тревожных симптомов – острых болей в ногах и перемежающейся хромоты при преодолении дистанции не более 30-35 м.
  3. Далее возникают застойные отечные явления, которые еще больше нарушают крово- и лимфоток, сдавливая артерии. Нервные окончания воспаляются, усугубляя и без того выраженный болевой синдром. Теперь он характерен для больного и в состоянии полного покоя, даже сна.
  4. При неминуемом срыве компенсации наступает пик критической ишемии. Если в этот момент не происходит экстренного врачебного вмешательства, начинается некроз (отмирание) тканей. Гангренозную конечность следует ампутировать, в противном случае, летальный исход неминуем.

Симптомы ишемии нижних конечностей достаточно специфичны:

· Острые боли в мышечной ткани ноги в состоянии покоя;

· Перемежающаяся хромота (вынужденная остановка движения ввиду сильной боли в икроножных мышцах);

· Дефицит кровоснабжения ног, сопровождающийся их онемением, охлаждением и покалыванием;

· Формирование трофических язв, преимущественно в области стоп и пальцев ног;

· Наличие некротических (отмерших) тканей;

· Почернение или посинение кожи в местах поражения;

· Признаки разложения тканей пальцев или стоп;

Болевой синдром настолько интенсивен, что не может быть купирован при помощи привычных болеутоляющих средств. Во время активного прогрессирования патологии, больным удается снять боль путем смены положения тела и опущения ног. Некоторые пациенты спят со спущенными с кровати конечностями. При этом нарушается отток венозной крови, она накапливается в тканях и сильнее сдавливает сосуды, что провоцирует ускоренное появление язв и некроза.

Перемежающаяся хромота – еще одно явное клиническое проявление данной патологии. Она характеризуется острой болью в икроножных мышцах при пешем прохождении незначительных расстояний. Острый приступ заставляет больного остановиться на передышку, после чего боль постепенно отступает. Подобный признак можно отметить после прохождения километровой дистанции, и это уже является веской причиной для обращения к специалисту, поскольку «безболезненные» расстояния быстро сокращаются ввиду прогрессирования болезни.

Учитывая крайне опасные последствия критической ишемии нижних конечностей, при появлении любого симптома вы должны в неотложном порядке обратиться к ангиологу или флебологу.

Терапевтические меры

Тактика лечения подбирается врачом строго в индивидуальном порядке, в зависимости от степени поражения конечностей и порога развития ишемии.

На ранних стадиях патологии пациенту обязательно назначаются щадящие физические нагрузки, позволяющие добиться улучшения кровоснабжения тканей. Комплекс упражнений для лечебной гимнастики подбирается специалистом, поскольку некорректно организованная зарядка может ухудшить текущее состояние.

Обязателен отказ от курения, т.к. оно является провоцирующим и усугубляющим фактором развития ишемии нижних конечностей.

Если болезнь была вызвана диабетом или другими аутоиммунными расстройствами, назначается профилактическая терапия, направленная на их компенсацию.

Ключевым аспектом лечения патологии является нормализация кровообращения в наиболее удаленных отделах нижних конечностей – голени и стопе. Для раскрытия обходных путей, по которым артериальная кровь могла бы поступать к указанным участкам, применяются консервативные терапевтические методы – физиотерапия и назначение определенных препаратов.

Среди приоритетных направлений медикаментозного лечения выделяют:

  1. Купирование болевого синдрома (в частности, путем введения эпидуральной анестезии);
  2. Нормализация реологии при помощи капельного или внутривенного введения определенных разжижающих средств, профилактика тромбообразования и формирования атеросклеротических отложений;
  3. Заживление трофических язв;
  4. Улучшение оксигенации в кровяной среде;
  5. Терапия смежных сердечных и сердечно-мозговых патологий.

Терапия критической ишемии практически никогда не обходится без реконструктивного хирургического вмешательства. Реваскуляризация является необходимой мерой в достижении благоприятного прогноза без ампутации фрагмента конечности.

Применяются следующие методы:

  • Баллонная ангиопластика со стенированием – искусственное расширение просвета сосуда с последующей фиксацией его здоровой формы;
  • Эндартерэктомия – открытое иссечение атеросклеротических бляшек со стенки пораженного сосуда;
  • Шунтирование (протезирование) – фиксация шунта на определенном участке сосуда, восстанавливающая нормальный кровоток ниже закупоренного участка. При окклюзии бедренной артерии выполняется бедренно-подколенное шунтирование; если при этом поражена и подколенная артерия, показано бедренно-берцовое шунтирование.
Читать еще:  Пв ишемия у новорожденных

Лечебные мероприятия предполагают улучшение качества жизни пациента, регулярный мониторинг состояния его артериального русла путем УЗ-сканирования, включение в режим поддерживающей и общеукрепляющей терапии

Хроническая ишемия нижних конечностей 2 б стадии

Острая артериальная непроходимость (ОАН) – собирательное понятие, которое включает в себя эмболию, тромбоз и спазм артерий.

Эмболия – отрыв тромба от места его первоначального образования, перенос его по сосудистому руслу с током крови с последующей закупоркой артерии. Причины эмболий – в 90-96% случаев заболевания сердца (ИБС и ее осложнения, ревматические пороки сердца) в 3-4% аневризмы аорты и ее ветвей. Независимый фактор развития эмболий – мерцательная аритмия, имеется у 60-80% больных.

Острый тромбоз – внезапное прекращение артериального кровотока, обусловленное развитием обтурирующего тромба на месте измененной в результате заболевания (атеросклероз, тромбангиит) или травмы сосудистой стенки.

Спазм – функциональное состояние, развивающееся в артериях в ответ на внешнюю или внутреннюю травму (ушибы, переломы, флебиты, пункция или катетеризация сосуда).

Клиника проявляется «синдромом острой ишемии конечности». Для данного синдрома, в зависимости от степени ишемии, характерны:

– боль в пораженной конечности;

– чувство онемения – расстройство поверхностной и глубокой чувствительно- сти, похолодания, парастезии, нарушение активных движений в конечности в виде пареза или паралича;

– бледность кожных покровов пораженной конечности;

– отсутствие пульсации на всех уровнях, дистальнее окклюзии;

– субфасциальный отек мышц;

– ишемическая мышечная контрактура.

Чем длительнее расстройство кровообращения, тем более выражено проявление ишемии.

Инструментальные методы исследования:

1. УЗДГ, УЗДС (дуплексное ангиосканирование);

3. Ядерно-магнитный резонанс с контрастированием.

1. Уточнить уровень, характер и распространенность артериального поражения;

2. Состояние магистральных артерий, расположенных как проксимально, так и дистально по отношению тромба или эмбола.

Клиническая классификация ОАН построена на определении степени ишемии конечности (табл №7).

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОАН (Затевахин И.И., 2003)

Онемение, парастезии, боль (в покое или при физической нагрузке)

Парез (снижение мыщечной силы)

Паралич (отсутствие активных движений)

Парциальная контрактура, некротические дефекты

Тотальная контрактура, некротические дефекты.

Течение ишемии – стабильное, прогрессирующее, регрессирующее.

Тактика лечения ОАН зависит от степени ишемии и причины ОАН – эмболия или тромбоз (табл.№8).

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ОАН (Затевахин И.И., 2003)

отсроченная до 24 ч.

Обследование (УЗДГ, УЗДС, ангиография), Консервативная терапия или реваскуляризирующая операция.

Срочное обследование (до 24 часов)

Экстренная операция + фасциотомия

Экстренная реваскуляризирующая операция + фасциотомия + некрэктомия. Отсроченная ампутация

Абсолютные противопоказания к операции:

– агональное состояние пациента;

– крайне тяжелое общее состояние больного при 1 степени ишемии.

Относительные противопоказания к операции:

– тяжелые сопутствующие заболевания (острый инфаркт миокарда, инсульт, неоперабельные опухоли, и т.д.) при легкой ишемии (1 степени) и отсутствие ее прогрессирования.

Применяется как самостоятельный метод при наличии противопоказаний к операции, так и в качестве предоперационной подготовки и для послеоперационного ведения. Включает:

– профилактику нарастания и распространения тромбоза (гепаринотерапия);

– лизис тромба (катетерный тромболизис (фибринолизин, стрептокиназа, урокиназа), аспирационная чрезкожная тромбэмболэктомия);

– улучшение кровообращения в ишеминизированных тканях и тканевого метаболизма в зоне острой ишемии (реополиглюкин, никотиновая кислотата, трентал);

– улучшение функции жизненно важных органов.

Ишемическая болезнь нижних конечностей

Развитие ишемии нижних конечностей начинается в тот момент, когда в артерии происходит спазм или закупорка. Провоцирующими факторами такого состояния выступает: дисфункция эндокринной системы, тромбоз, воспалительные процессы, локализующиеся в артериях, атеросклероз сосудов.

Главной особенностью атеросклеротических изменений выступают образующиеся бляшки. Именно они провоцируют тот факт, что происходит сужение просвета. Если у пациента нарушаются гомеостаз артерии, тогда внутри неё могут образовываться сгустки крови, которые выступают блокаторами естественного кровообращения. А вот на фоне полученной травмы, в месте образования отека, может сформироваться ишемическая контрактура Фолькмана, которая без должного лечения приведет к некрозу тканей.

Классификация

Медицинская классификация ишемии нижних конечностей выделяет две формы заболевания: острая и хроническая. Для возникновения острой формы не требуется наличие сопутствующих заболеваний. Она развивается резкое и спонтанно, при этом сам пациент может себя изначально хорошо чувствовать.

Ишемия нижних конечностей хронического типа представляет собой долго текущий процесс. То есть ухудшение состояния пациента происходит постепенно, при этом основная часть больных – мужчины, которые относятся к классу курильщиков, а также те, кто страдает диабетом.

Помимо форм заболевания, ишемию классифицируют по стадиям:

Стадии ишемии нижних конечностей

  • 1 стадия – основным симптомом у пациентов является чувство боли, также присутствует скованность движений, жжение в мышцах ног в момент выполнения сильной физической деятельности. В большинстве случаев эта симптоматика проявляется только тогда, когда человек прошел более 1 километра;
  • 2 а – усиление первичной симптоматики и ее проявление можно замечать уже после того, как пациент прошел от 250 метров до 1 километра;
  • 2 б – на этой стадии человек без чувства боли может пройти не больше 250 метров.
  • 3 стадия – характеризуется возникновением болезненных ощущений даже когда пациент прошел меньше 50 метров, при этом симптом возникает в состоянии покоя, и в ночное время суток;
  • 4 стадия – состояние больного характеризуется устойчивым выраженным чувством боли, на нижних конечностях появляются язвы, наблюдает некроз кожи, некоторые участки пальцев ног покрываются черными пятнами, возникает гангрена.
Читать еще:  Признаки ишемии головного мозга у новорожденных

Основываясь на медицинской классификации, критическая ишемия нижних конечностей начинается с 3 стадии. В таком состоянии у пациента кровообращение в пораженной артерии практически полностью отсутствует. Если не восстановить кровоток, тогда начнет развиваться гангрена.

Симптомы

Закупорка вен атеросклеротическими бляшками — причина боли в ногах

В начальной стадии прогрессирования заболевания симптоматика патологического процесса будет практически не выраженной. Единственное, что будет чувствовать пациент – в нижних конечностях быстро возникает боль, без видимой на то причины, даже если он прошел не больше 1 километра. Стопы ног иногда становятся зябкими, а также в них появляется чувство покалывания. При касании чувствуется, что кожа ног холодная и бледная.

Дальнейшее прогрессирование ишемии нижних конечностей сопровождается более выраженными симптомами:

  1. Сильная боль в ногах, которая не позволяет человеку передвигаться в привычном темпе, иногда появляется хромота, которая становится заметной уже через 200 метров пешей прогулки;
  2. Кожные покровы ног претерпевают следующих изменений: ранее естественный цвет, становится бледным, волосы начинают выпадать, снижается эластичность, появляются видимые повреждения.

Если у пациента прогрессирует ишемия нижних конечностей хронического типа, симптомы такие:

  • чувство боли становится заметным, даже если человек не выполняет сильной нагрузки, или находится в состоянии покоя (максимальная длина передвижения без боли составляет 25 метров);
  • мышцы также патологически изменяются, в них появляется слабость и атрофия;
  • даже незначительные травмы кожных покровов провоцируют возникновение трещин, в результате чего открываются язвы на ногтях и стопах, прогрессирует панариций.

Если у пациента наблюдается сильная окклюзия аорты верхнего брюшного отдела, тогда в обязательном порядке у него будут присутствовать симптомы ишемии органов таза: проблемная дефекация, нарушение мочеиспускания, диарея, дисфункция половых органов.

Критическая ишемия нижних конечностей

Симптомами КИНК выступают:

  1. Невыносимая боль в нижних конечностях, которая на протяжении 2 недель не покидает пациента, а также требует употребления обезболивающих средств.
  2. На стопах и пальцах появляются изъявление кожных покровов, а также видимые участки гангрены.
  3. Артериальное давление становится выражено низким. Если его измерять в нижней части голени, то показатель будет менее 50 миллиметров ртутного столба, а в области пальцев ниже 30 миллиметров ртутного столба.

Категорически не рекомендуется пациентам оттягивать визит к специалисту, а также использовать народные методы лечения или нетрадиционные способы. Самостоятельный подбор медикаментов может только лишь усугубит ситуацию.

Лечение

Если ишемия нижних конечностей была диагностирована на ранней стадии, тогда врач может попробовать устранить причину и симптомы болезни консервативными методами. На сегодняшний день наиболее часто практикуются следующие способы безоперационного лечения:

  • Назначение и прием медикаментов, обладающих сосудорасширяющим действием;
  • При помощи антиагрегантов, удается нормализовать кровообращение в мелких сосудах;
  • Если имеются медицинские показания, тогда пациенту назначают противотромбозную терапию;
  • Благодаря внедрению в комплекс гипотензивной терапии, удается получить и стабилизировать оптимальное давление крови в артериях;
  • Обязателен прием противовоспалительных препаратов;
  • Одновременное лечение сопутствующих заболеваний, которые ухудшается состояние пациента: сахарный диабет и атеросклероз, варикоз также необходимо;
  • Очень эффективна физиотерапия, баротерапия, массаж и бальнеолечение.

Если диагностированная хроническая или острая ишемия нижних конечностей, которая может быть вылечена только хирургическим способом, то применяются следующие типы вмешательства:

  • Резекция пораженного участка артерии с последующим протезированием;
  • Частичное удаление пораженного сосуда с последующим шунтированием;
  • Удаление тромба из сосуда.

Основной задачей врача, который проводит хирургическое лечение, является обеспечение нижним конечностям пациента естественного кровообращения. Но, даже если вмешательство делал опытный хирург, и не допустил ни единой ошибки, это не является однозначным гарантом полного выздоровления.

В период восстановления после хирургического вмешательства пациент обязательно должен будет проводить медикаментозную терапию, а также быть под наблюдением ведущего специалиста. Ожидаемые результаты лечение от хирургического и консервативного метода значительно снижаются у тех пациентов, которые не бросили курить.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector