Общий наркоз при брадикардии у взрослых

Брадикардия сердца

Многие не знают, что такое брадикардия сердца. По сути, это урежение частоты его сокращений относительно возрастных норм. Данное состояние диагностируют при снижении частоты сердечных сокращений до 40-60 ударов в минуту.

Брадикардия не всегда считается патологией, и редко становится первичным заболеванием. Чаще она указывает на наличие проблем с эндокринной или нервной системой и т.д.

От правильного диагноза зависит, насколько эффективным будет лечение. Кардиологии “ABC клиники” в Москве – это грамотные и опытные специалисты, разбирающиеся во всех тонкостях чтения ЭКГ и диагностики патологии сердца.

Виды брадикардии

Что же это значит – брадикардия у взрослого? Обычно этим термином обозначают замедление передачи нервного импульса через проводящие волокна сердца. Но в понятие брадикардии могут вписываться и другие нарушения ритма с ухудшением проводимости импульса:

  • Синоатриальная блокада (“классическая” брадикардия). Связана с нарушением проведения импульсов вегетативной нервной системы через проводящие волокна сердца на уровне верхнего (синоатриального) их сплетения. Приводит к урежению пульса и замедлению сокращений сердца до 30-50 ударов за минуту во всех его отделах.
  • Атриовентрикулярная блокада (AV-блокада). Не всегда вызывает урежение пульса, но приводит к выраженным изменениям ЭКГ, указывающим на более редкие или “пропадающие” сокращения желудочков сердца.

По причине возникновения брадикардии также условно делят на:

  1. Физиологические – результат адаптации организма к физическим нагрузкам (у спортсменов). Наблюдаются в покое у людей с гипотонией, или во время сна.
  2. Патологические – обусловлены поражением сердечно-сосудистой, нервной, эндокринной систем:
  • острые;
  • хронические.

Причины брадикардии

Брадикардия сердца у взрослых развивается как при патологиях ССС, так и вследствие других факторов:

  • холод;
  • склероз (рубцевание) миокарда, распространяющийся на синоатриальный узел;
  • перенесенный инфаркт;
  • миокардит;
  • ишемическая болезнь;
  • вегетососудистая дистония с доминированием парасимпатической НС;
  • высокое внутричерепное давление (при новообразованиях, отеке ГМ, менингитах, кровоизлиянии в ГМ);
  • влияние лекарств или наркотических средств (дигиталис, барбитураты, опиаты, хинидин, β1-симпатоблокаторы, препараты, блокирующие клеточные Са2+ каналы);
  • отравление никотином, мускарином, свинцом, ФОС;
  • почечная недостаточность 2-3 степени;
  • сепсис;
  • гипофункция щитовидки (гипотиреоз или микседема);
  • некоторые инфекции (брюшной тиф);
  • желтухи (инф. и механические);
  • голодание, переутомление и пр.

Симптомы брадикардии сердца не всегда проявляются чем-то кроме урежения пульса – даже при частоте ударов сердца около 40-50 в минуту пациент может чувствовать себя удовлетворительно или хорошо.

Контролировать брадикардию важно для пациентов с патологией сердца (она может спровоцировать сердечную недостаточность) и беременным женщинам.

Лечение брадикардии сердца начинается после установления ее точной причины, если текущее состояние пациента не требует неотложной помощи.

Симптомы брадикардии

Даже при удовлетворительном самочувствии женщинам во время беременности нужно поддерживать нормальные значения пульса и АД (70 ударов сердца в минуту; 120/70 мм.рт.ст.). Это нужно для профилактики гипоксии плода и эмболии околоплодными водами – оба состояния не сопровождаются симптомами.

Признаки брадикардии возникают при снижении частоты сокращений сердца менее 60 ударов в минуту – компенсаторных механизмов организма становится недостаточно, что приводит к ухудшению кровоснабжения мозга и мышц конечностей:

  • постоянная усталость, сонливость;
  • частая смена АД;
  • боль, чувство сдавления и дискомфорт в грудной клетке;
  • ухудшение памяти;
  • недостаток концентрации внимания;
  • спутанность в мыслях, медленное течение мыслительных процессов;
  • шум и “звон” в ушах;
  • головокружение;
  • гипергидроз (потливость);
  • “мушки” перед глазами.

Если давление снижается до уровня 40 ударов сердца в минуту, может развиться синдром Адамса-Морганьи-Стокса:

  • возбуждение, паника, страх смерти;
  • синева носогубного треугольника, набухание яремных вен;
  • расширение зрачков.

Затем происходит потеря сознания, при которой у человека могут развиться судороги, и расслабление сфинктеров. Это состояние появляется при нарушениях ритмов сердца, которые приводят к острой нехватке кровообращения мозга. Оно требует срочного оказания неотложной помощи.

Диагностика

Первичное выявление брадикардии осуществляют, измеряя пульс пациента. При его снижении от 69 до 51 удара за минуту предполагают наличие AV-блокады, при снижении в пределах 50-30 ударов – синоатриальной.

Дифференцировать брадикардии от других патологий сердца можно с помощью ЭКГ. Для нее характерно:

  • сохранение общего вида кривой ЭКГ и ориентации зубцов относительно изолинии;
  • удлинение промежутков P-QRS (для СА-блокад), или Q-R и R-S с инверсией зубца Т (при AV-блокаде);
  • выпадение одного или нескольких комплексов QRS.

Кроме разового ЭКГ, пациентам проводят суточное мониторирование или ЭКГ после физических нагрузок. В первом случае изучают постоянство брадикардии при привычном образе жизни пациента, во втором – адаптационные возможности его организма.

Если брадикардия связана с гипертонусом блуждающего нерва, то при физической активности возникает увеличение ЧСС на фоне “дыхательного” изменения сердечного ритма. Эти изменения отсутствуют при брадикардии, связанной с органическим поражением сердца.

Читать еще:  Брадикардия у грудничка причины и последствия

Выявить структурные изменения помогает УЗИ сердца. Его применяют в диагностике:

склерозирования мышцы сердца;
миокардита, перикардита и любых воспалительных поражений сердца;
ИБС на фоне атеросклероза или коронарной недостаточности, тромбоза (с помощью допплерографии).

Подтвердить или исключить гипотиреоз и сепсис позволяют лабораторные исследования крови:

  • посев крови на стерильность;
  • определение уровня Т3, Т4;
  • определение концентрации ТТГ в крови.

Лечение

Неотложная помощь включает меры, помогающие восстановить кровоток в мозге. Для этого:

  • пациента укладывают на горизонтальную поверхность, приподнимая ноги на уровень выше, чем голова;
  • на расстоянии 7-10 см от носа водят ватой, смоченной в нашатырном спирте;
  • можно смазать нашатырным спиртом виски пациента;
  • если рядом есть медучреждение, врач может сделать инъекцию адреналина (эфедрина) до приезда “Скорой”.

Очнувшемуся пациенту нужно предложить принять препараты, которые он использует при снижении частоты сокращений сердца.

После выявления причины брадикардии сердца врач назначает лечение, которое устраняет ее, тем самым избавляя пациента от симптомов заболевания.

Эссенциальную брадикардию лечат с помощью антихолинергических препаратов (“Алупент”, Атропин) которые подавляют активность парасимпатической вегетативной НС. При снижении тонуса блуждающего нерва удается восстановить нормальный ритм и частоту сокращений сердца, если отсутствует его органическое поражение.

При органическом поражении сердца заместить проводящие пути можно с помощью кардиостимулятора.

Заболевания, не связанные с патологией сердца, подлежат специфическому лечению у профильного врача. Например, при гипотиреозе пациент лечится у эндокринолога и получает заместительную гормональную терапию.

Специалисты “АВС клиник” в Москве используют индивидуальный подход к лечению болезней сердца. Они внимательно относятся ко всем деталям и нюансам жалоб, анамнеза и данных обследований, чтобы точно понять причину заболевания и назначить работающее, безопасное лечение.

Осложнения общего обезболивания

Под осложнением следует понимать утрату управляемости общего обезболивания, создающую непосредственную или потенциальную угрозу жизни больного. Причинами возникновения осложнений могут быть неисправности наркозной аппаратуры, ошибки врача-анестезиолога, побочные действия наркотика, чрезмерное углубление наркоза, недостаточные оценка состояния и предоперационная подготовка больного, сопутствующие заболевания.

Осложнения чаще происходят при вводном наркозе и во время пробуждения.

Осложнения со стороны дыхательной системы. Их непосредственными причинами являются нарушение проходимости дыхательных путей (западение языка, ларингоспазм, бронхоспазм, закупорка в результате аспирации рвотных масс, крови, пассивное затекание желудочного содержимого в трахею и бронхи) и угнетение регуляции дыхания. При западении языка необходимы правильное удержание нижней челюсти и введение воздуховода. Осложнения интубации трахеи представлены выше.

В целях предупреждения аспирации желудочного содержимого в дыхательные пути больной должен идти на операцию на «пустой желудок», а экстренным больным производится зондовая эвакуация желудочного содержимого. Однако «полный желудок» остается до сих пор актуальной проблемой экстренной анестезиологии.

Ларингоспазм — спазм поперечно-полосатых мышц гортани, чаще всего связан с остаточным действием мышечных релаксантов, задержкой слизи и глоточного секрета в ротоглотке и гортани, а также травматичными манипуляциями в области ротоглотки и трахеи. Клинически проявляется затрудненным, шумным вдохом, ощущением нехватки воздуха, возбуждением больного. Может быть снят внутривенным введением лидокаина (1,5 мг/кг), атропина, декураризацией, на фоне ингаляции кислорода. Важно успокоить больного, предупредить его о необходимости спокойного, медленного вдоха. Если это не дает эффекта, необходимы введение деполяризующих релаксантов, интубация трахеи и перевод больного на ИВЛ.

Бронхоспазм — спазм гладкой мускулатуры бронхов. Возникает при травматичных манипуляциях (в трахее на фоне поверхностной анестезии) у лиц с хроническим бронхитом и бронхиальной астмой, при аллергических реакциях на медикаменты, введенные во время анестезии (чаще деполяризующие миорелаксанты). Проявляется затрудненным выдохом (в отличие от ларингоспазма), сухими рассеянными хрипами при аускультации, гипоксемией. Является более тяжелым осложнением анестезии, чем ларингоспазм, особенно тотальный бронхоспазм. Может быть купирован введением бронхолитических препаратов (эуфилшн, эфедрин) или ингаляцией изадрипа и фторотана. Для предупреждения этого осложнения больным, страдающим бронхиальной астмой, в премедикацию включают антигистаминные препараты, а для вводного наркоза не применяют тиопентал-натрия.

Угнетение дыхания требует проведения вспомогательной или ИВЛ.

Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы. Они могут проявляться нарушениями сердечного ритма, острой сердечной недостаточностью, изменением тонуса сосудов.

Нарушения сердечного ритма опасны тем, что служат проявлением более тяжелых осложнений. Частые причины тахикардии — нарушение дыхания, гипоксия и гиперкапния. Брадикардия — более опасное осложнение, она может явиться предвестником остановки сердца. Первой помощью должно быть устранение гипоксии, восполнение кровопотери. При брадикардии внутривенно вводят атропин. Оценивают глубину наркоза. В случае кардиоаритмий показано применение антиаритмических средств, при фибрилляции желудочков сердца — дефибрилляция.

Причинами сердечной недостаточности могут быть токсическое действие наркотического препарата, гипертрансфузия, инфаркт миокарда. Сердечная недостаточность может проявляться отеком легких, чаще возникающим при вводном наркозе. В этих случаях проводится стандартное лечение сердечной недостаточности.

Читать еще:  Что выпить при брадикардии

Артериальное давление может повышаться при поступлении больного в операционную (при неадекватной премедикации), в стадии возбуждения, при поверхностном наркозе как реакция на боль, при гиперкапнии. Лечение — патогенетическое.

Причины артериальной гипотонии во время наркоза многообразны: гиповолемия (шок, кровопотеря, недостаточная предоперационная подготовка больного), надпочечниковая недостаточность, ганглионарная блокада (регионарная анестезия, применение фторотана, нейролептиков), сердечная недостаточность, реакция на изменение положения тела (постуральные рефлексы). Лечение — патогенетическое: возмещение кровопотери, переливание искусственных кровезаменителей, введение кортикостероидов и кардиотропных препаратов; по показаниям применяются вазопрессорные амины. Артериальная гипотония особенно опасна у больных с исходной гипертензией и может привести к развитию в послеоперационном периоде острого нарушения коронарного или мозгового кровообращения, острой почечной или печеночной недостаточности.

Отдельную группу осложнений наркоза составляют аллергические реакции, наиболее грозной из которых является анафилактический шок.

Осложнения в период пробуждения. Из них следует выделить:

затянувшееся пробуждение, когда долго не восстанавливается сознание. Это чаще бывает связано с передозировкой или кумуляцией наркотических средств или с гипоксией. Затянувшееся пробуждение на фоне стойкой гипотензии может свидетельствовать об острой надпочечниковой недостаточности. При ситуации с затянувшимся пробуждением надо исключить гипогликемию, отек мозга, эмболию и острое нарушение мозгового кровообращения. В последнем случае бессознательное состояние больного может сочетаться с судорогами, парезами и параличами;

продленное апноэ (за счет длительного действия недеполяризующих миорелаксантов);

озноб (дрожь). Это наиболее частое осложнение, связанное с нарушением терморегуляции во время общего обезболивания и ее восстановлением в постнаркозном периоде. Выраженный озноб может привести к дыхательной несостоятельности больного и потребовать вспомогательной или ИВЛ. Лечение озноба: эффективное согревание, можно применять магния сульфат, промедол или диазепам. Иногда причиной озноба бывает гипогликемическое состояние или гипокальциемия при массивном переливании свежецитратной крови;

рвота. Важной профилактической мерой является постановка желудочного зонда во время операции (при интубационном наркозе). Возможна рвота центрального генеза как проявление гипоксии мозга или токсического действия наркотика. При упорной рвоте показано применение атропина, дроперидола. Профилактическое введение метоклопрамида, одансетрона, небольших доз дроперидола предотвращает развитие послеоперационной тошноты и рвоты.

СИНУСОВАЯ БРАДИКАРДИЯ

Синусовой брадикардией называется частота сердечных сокращений менее 60 в минуту у взрослых, при которой формирование импульса происходит в синусовом узле.

Снижение автоматизма синусового узла:

повышенный тонус блуждающего нерва;

физиологические причины, включая

Собственные заболевания синусового узла (синдром «слабости синусового узла»).

Отдельное явление при предоперационном обследовании. После введения препаратов, вызывающих брадикардию:

наркотиков (особенно фентанила, суфентанила);

блокаторов кальциевых каналов;

альфа^-агонистов (клонидина, дексмедотомидина). Во время стимуляции блуждающего нерва:

тракция глаза или брюшины;

ларингоскопия и интубация;

катетеризация мочевого пузыря. Во время эпизодов гипертензии как барорецепторный рефлекс. В процессе спинальной или эпидуральной анестезии (не обязательно при высоком блоке). Электрошоковая терапия.

Премедикация антихолинергическими препаратами пациентов группы риска:

атропин в/м, 0,4 мг (у взрослых);

гликопирролат в/м, 0,2 мг (у взрослых).

Ранняя коррекция брадикардии: во время спинальной или эпидуральной анестезии лечение пациентов даже вне симптоматики;

гликопирролат в/в, 0,2—0,4 мг;

атропин в/в, 0,4—0,8 мг.

Следует избегать тракций брюшины или экстраокулярных мышц. Следует избегать манипуляций с каротидными синусами или давления на них.

Брадикардия может хорошо переноситься, особенно если она развивается медленно. Быстро развившаяся брадикардия скорее всего окажется симптоматической.

Низкая частота сердечных сокращений:

пальпация периферического пульса. Гипотензия. У бодрствующего пациента:

изменения сознания. Соединительные или идиовентрикулярные выпадения сокращений.

Ситуации с похожими признаками

неисправность или отсоединение электрода;

неисправность функции монитора, считающей QRS или пульс. Мигрирующие сокращения (АВ-блок второй степени, Мобиц тип

АВ-блок третьей степени. Предсердная фибрилляция или трепетание со снижением перфузии.

Убедитесь в факте брадикардии и оцените ее гемодинамическую значимость:

проверьте частоту сердечных сокращений запасным монитором; проверьте кровяное давление;

пропальпируйте периферический пульс. Убедитесь в адекватности оксигенации и вентиляции:

брадикардия характерна для гипоксемического эпизода;

увеличьте FiO^ до 100%, прекратите подачу ингаляционных анестетиков;

если бодрствующий пациент затихает или теряет сознание,

поддерживайте проходимость дыхательных путей;

зовите на помощь.

Если брадикардия сопровождается тяжелой симптоматикой (глубокая гипотензия, потеря сознания, судороги):

адреналин в/в, 10 мкг болюсно, при необходимости повторяя с увеличением дозы;

раннее применение адреналина особенно важно у пациентов под спинальной или эпидуральной анестезией. Если брадикардию не удается купировать адреналином:

изопротеренол в/в инфузионно, 1—3 мкг/мин;

искусственный водитель ритма:

чрезвенно (эффективно, но в чрезвычайных

обстоятельствах технически трудно). При необходимости начинайте СЛР (см. Ситуацию 2, Ос-

Если брадикардия сопровождается средневыраженной симптоматикой (незначительное снижение кровяного давления, тошнота, рвота или легкие изменения чувствительности):

Читать еще:  Синусовая брадикардия с чсс 57

эфедрин в/в дробно: 5—10 мг;

атропин в/в, 0,4 мг;

гликопирролат в/в, 0,2 мг;

повторить при необходимости.

Осмотрите операционное поле для выявления хирургических причин.

Если таковые выявлены, попросите хирургов прекратить провоцирующую стимуляцию.

Если брадикардия не влечет за собой очевидных физиологических последствий:

тщательнее следите за состоянием пациента;

проводите профилактическое лечение пациентов под спинальной или эпидуральной анестезией; синусовая остановка, асистолия или остановка сердца могут случиться внезапно.

Экстрасистолические формы аритмий. Остановка сердца.

Осложнения со стороны искусственного водителя ритма. Вторичные вследствие медикаментозной терапии аритмии и ги-пертензия.

Сердечно-сосудистые осложнения наркоза

Во время наркоза могут случиться такие сердечно-сосудистые осложнения – аритмия, брадикардия, гипертония, гипотония, тахикардия, остановка сердца.

Остановка сердца

Это самое серьезное сердечно-сосудистое осложнение наркоза. Вызывается передозировкой анестетиков, как правило, после остановки дыхания, сильным раздражением рефлекторных зон, массивной кровопотерей, операционной травмой, биохимической травмой (гипоксия, гиперкапния, гиперкалиемия), повышенной раздражимостью миокарда при тиреотоксикозе.

Иногда у тяжелых больных реанимация не дает эффекта и они умирают. Если родственники отказываются от вскрытия, то тогда нужно перевезти тело домой. Перевозка умершего осуществляется специальным транспортом. Заказать такую услугу сейчас не составляет проблем.

Аритмии

Во время наркоза встречаются разнообразные виды аритмий, большинство из которых можно диагностировать пальпаторно, а некоторые — только при помощи электрокардиографа. Вызываются аритмии биохимической травмой (гипоксией и гиперкапнией), раздражением трахеи интубационной трубкой при попытке интубации на фоне биохимической травмы, раздражением рефлекторных зон (каротидный синус, аортальное сплетение, корень легкого, трахея, бронхи, перикард, миокард), введением некоторых лекарственных веществ (адреналин), применением ряда анестетиков (хлороформ, циклопропан, хлорэтил), применением чересчур глубокого наркоза (возможно, за счет угнетения дыхательного центра), самой операцией у больного с болезнью сердца, операциями на сердце, нарушениями электролитного баланса, особенно уровня калия (гиперкалиемическая остановка сердца).

Лечение: удаление причины, прекращение раздражения, адекватная вентиляция, смена одного анестетика другим. Аритмии редко бывают грозным прогностическим признаком даже у больных, оперирующихся по поводу болезней сердца. Снижение раздражимости миокарда введением новокаинамида многими авторами не подтверждается, хотя его продолжают применять.

Брадикардия

Вызывается раздражением вагуса во время операций в грудной клетке и верхнем отделе живота, введением ваготомических веществ (прозерин для восстановления дыхания после применения конкурентных мышечных релаксантов), введением адреналина на фоне наркоза анестетиками, которые сами по себе увеличивают раздражимость миокарда (хлороформ, циклопропан), гипоксией, развитием блокады сердца у больных, оперирующихся по поводу болезни сердца или других болезней.

При развитии резкой брадикардии при операции на сердце, при брадикардии, вызванной прозерином, применяют атропин внутривенно.

Гипертония

Различают гипертонию без заметного изменения пульса, гипертонию с увеличенным пульсовым давлением и тахикардией и гипертонию с увеличенным пульсовым давлением и брадикардией. Первая форма наблюдается при гиперкапнии, наркозе циклопропаном и закисью азота, неправильном положении тела во время наркоза, плохой вентиляции и болевом раздражении (недостаточно глубокий наркоз). Лечение состоит в улучшении вентиляции, изменении положения тела (главным образом шеи), углублении наркоза. Вторая форма наблюдается у плохо подготовленных премедикацией больных («эмоциональная» гипертония, начинающаяся иногда до начала наркоза, иногда во время вводного наркоза), у больных тиреотоксикозом, при наркозе циклопропаном, при гипоксии, асфиксии, после введения адреналина, эфедрина.

Лечение: хорошая оксигенация, углубление наркоза, переход на другой анестетик, применение литической смеси или арфонада, у больных тиреотоксикозом иногда — отказ от операции. Раздражение органов средостения также может вызвать резкий гипертонический криз второго типа. Третья форма наблюдается при повышении внутричерепного давления, при наркозе циклопропаном и при гипоксии.

Гипотония

Различают три формы: гипотонию с повышением пульсового давления и тахикардией или же с отсутствием пульса, гипотонию с уменьшением пульсового давления и тахикардией и гипотонию с уменьшением пульсового давления и брадикардией. Первая форма наблюдается при сильной кровопотере. Отсутствие пульса является осложняющим моментом, но не безнадежным. Шок нередко сопровождается этой формой гипотонии. Вторая форма также наблюдается при травматическом шоке, кровопотере и токсемии, при глубоком наркозе и передозировке, при сердечной недостаточности, инфаркте миокарда и других болезнях сердца. Как и первая, эта форма встречается при острой адренокортикальной недостаточности. В острых случаях гипотония может доходить «до нуля». Лечение — реанимация. Третья форма, с уменьшенным пульсовым давлением и брадикардией, наблюдается при гипоксии и глубоком наркозе, при спинномозговой анестезии, при механическом раздражении тканей, брыжейки, при отравлении новокаином, после переливания иногруппной крови, при передозировке анальгетиков, литических смесей. Лечение: кислород, вазопрессоры.

Тахикардия

Вызывается эмоциональными факторами до и во время вводного наркоза, кровопотерей, шоком, травмой, атропином, циклопропаном, гипертиреозом симпатотоническими медикаментами.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector